WNIOSEK o wydanie zarejestrowanego dziennika budowy

Grójec, dn. .......................................................
Inwestor:
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
( imię i nazwisko lub nazwa instytucji, adres, telefon)
STAROSTA GRÓJECKI
Wydział Budownictwa i Architektury
ul. Piłsudskiego 59
05-600 Grójec
WNIOSEK
o wydanie zarejestrowanego dziennika budowy
Na podst. art. 45 ustawy z dnia 7.07.1994r - Prawo budowlane (tekst jedn. Dz. U. z 2010,
nr 243 poz.1623 z późn. zm.), wnoszę o wydanie zarejestrowanego dziennika budowy dla robót
wykonywanych na podstawie decyzji pozwolenia na budowę z dnia…………………………….
nr :……………………………… znak …………………………………………………………...
wydanej przez ……………………………………..……………………………………………....
Do wniosku dołączam:
1. Zeszyt dziennika budowy zgodny z wzorem podanym w Rozporządzeniu Ministra
Infrastruktury z 26 czerwca 2002 r. w sprawie dziennika budowy, montażu i rozbiórki, tablicy
informacyjnej oraz ogłoszenia zawierającego dane dotyczące bezpieczeństwa pracy i ochrony
zdrowia. (Dz.U. 108, poz. 953 z 2002 r. z późn. zmian.)
2. Prawomocną decyzję o pozwoleniu na budowę ( do wglądu )
..................................................................................................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
1/1
Druk nr: BiA.10