Kwestionariusz osobowy

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA – TECHNIKUM
*Świad.
*Punkty
*Karta
zdrowia
*Badania
lekarskie
*Zdjęcia
*Rada
*Inf. dla
*nr księgi
Rodziców pielęgniarki
*Data złożenia
kwestionariusza
* wypełnia szkoła
DANE KANDYDATA
PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Imię ............................... Imię(drugie) .............................. Nazwisko ..........................................
Data urodzenia ...............................19.......... r. PESEL
Miejsce urodzenia ........................................ woj. ....................................................................
Adres
..
................................ ul /os............................................. nr ..............
Telefon: domowy ................................... komórkowy ...........................................................
Aktualnie jestem uczniem Gimnazjum Nr ............ w ..............................................................
Nazwisko i imię matki /opiekuna................................................................................................
(niepotrzebne skreślić)
Adres
…….. .......................... ul /os..............................................nr ..........
Telefon domowy ........................................ komórkowy ...................................................
............................................................................................................................................................................
nazwa, adres i telefon zakładu pracy matki/opiekuna
............................................................................................................................................................................
Nazwisko i imię ojca /opiekuna................................................................................................
(niepotrzebne skreślić)
Adres
…….. .......................... ul /os..............................................nr ..........
Telefon domowy ........................................ komórkowy ...................................................
............................................................................................................................................................................
nazwa, adres i telefon zakładu pracy matki/opiekuna
............................................................................................................................................................................