karta potwierdzenia kontynuacji - Przedszkole Publiczne Nr 3 w

KARTA POTWIERDZENIA KONTYNUACJI
Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu .
Potwierdzam wolę kontynuacji uczęszczania mojego dziecka do jednostki:
Nazwa jednostki*
Nazwa grupy*
Dziecko będzie uczęszczało do jednostki od godziny: do godziny .
DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA
Imiona:*
Nazwisko: *
PESEL*
Data urodzenia*
dzień
miesiąc
rok
W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu
tożsamości:
DANE ADRESOWE KANDYDATA
Adres zamieszkania
Województwo
Ulica
Powiat
Nr budynku
Gmina
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Nr lokalu
Dane kontaktowe
Telefon
Adres e-mail
DANE RODZICÓW
(W przypadku, gdy ustanowiono opiekę prawną nad dzieckiem, należy podać dane opiekunów prawnych)
Matka/opiekunka prawna
Ojciec/opiekun prawny
Imię i nazwisko
Telefon
Adres e-mail
Strona 1 z 2
Proszę wypełnić obie kolumny, gdy adresy zamieszkania rodziców są różne.
Adresy zamieszkania rodziców
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH
Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 i 1662.) administratorem danych jest
jednostka, której pełna nazwa i adres są wskazane na pierwszej stronie niniejszego potwierdzenia.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
………………………..................
…………………………..…………..
podpis matki/opiekunki prawnej
podpis ojca/opiekuna prawnego
…………..…………………., dnia ……………………….
Strona 2 z 2