Trudnosci diagnostyczne i lecznicze w guzach przestrzeni

PRACE ORYGINALNE
Guzy przestrzeni przygardłowej
Trudności diagnostyczne i lecznicze w guzach
przestrzeni przygardłowej – opis przypadku
Diagnostic and therapeutic problems
in parapharyngeal space tumor – case report
Katarzyna Bojanowska-Poźniak, Marek Łukomski,
Tomasz Durko, Wioletta Pietruszewska
I Katedra Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego
Kierownik: prof. dr hab. med. T. Durko
Summary
Only 0,5% of head and neck tumors originate from parapharyngeal space. Malignant neoplasms of parapharyngeal space are
exceptionally rare (20% of all tumors in this area). Their rarity form a complex diagnostic and therapeutic problem. Authors
reports a case of 53-year old woman with squamous cell carcinoma of parapharyngeal space that caused particular difficulties in diagnosis. Diagnostic and therapeutic procedures and preliminary outcome of treatment are presented.
H a s ł a i n d e k s o w e : przestrzeń przygardłowa, rak płaskonabłonkowy, trudności diagnostyczne
K e y w o r d s : parapharyngeal space, squamous cell carcinoma, difficulties in diagnosis
Otolaryngol Pol 2008; LXII (5): 631–635 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
Przestrzeń przygardłowa to okolica anatomiczna
wypełniona przez tkankę tłuszczową i łączną, między
którymi znajdują się ważne struktury anatomiczne:
tętnica szyjna wewnętrzna, żyła szyjna wewnętrzna, nerwy czaszkowe IX, X, XI, XII, splot nerwowy
współczulny i węzły chłonne. Przestrzeń przygardłowa
przyjmuje kształt odwróconej piramidy, która w górnej części graniczy z podstawą czaszki, natomiast jej
wierzchołkiem jest róg górny kości gnykowej. Powięź
rozciągająca się od wyrostka rylcowatego do mięśnia
naprężacza podniebienia miękkiego dzieli ją na dwie
części: przedrylcową i zarylcową. Okolica ta sąsiaduje
z wieloma ważnymi strukturami anatomicznymi. Od
góry jej ograniczenie stanowią kość skroniowa, blaszka przyśrodkowa kości skrzydłowej i grzebień kości
klinowej. Od tyłu sąsiaduje z powięzią przedkręgową,
a od przodu z mięśniem skrzydłowym przyśrodkowym i gałęzią żuchwy. Z kolei jej boczną granicą
jest płat głęboki ślinianki przyusznej i gałąź żuchwy,
a przyśrodkową boczna ściana gardła. W praktyce
klinicznej istotne znaczenie ma układ chłonny prze-
strzeni przygardłowej, który odbiera część chłonki
z zatok przynosowych, jamy ustnej, gardła środkowego
i części gruczołu tarczowego. Ma to istotne znaczenie
przy powstawaniu przerzutów nowotworów z tych
okolic oraz przy poszukiwaniu ogniska pierwotnego
rozpoznanego w przestrzeni przygardłowej przerzutu
węzłowego. Chłonka z przestrzeni przygardłowej jest
odprowadzana do węzłów chłonnych przestrzeni
zagardłowej oraz do węzłów towarzyszących żyle
szyjnej wewnętrznej [1, 2].
Nowotwory przestrzeni przygardłowej nie są częste i stanowią około 0,5% nowotworów głowy i szyi.
W 80% to guzy łagodne, a tylko w 20% – złośliwe.
Większość z nowotworów tej okolicy wywodzi się
ze ślinianki przyusznej i stanowi ok. 50%. Pozostałe
50% stanowią: guzy neurogenne (25%), pierwotne
nowotwory węzłów chłonnych (8%), guzy zapalne
(4%) i przerzutowe (2%) [1–3].
W przypadku guzów przestrzeni przygardłowej
pacjenci zgłaszają uczucie przeszkody w gardle, zalegającego ciała obcego. Nowotwory rozrastające się
w kierunku części nosowej gardła mogą powodować
upośledzenie drożności nosa, zmianę barwy głosu.
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
631
K. Bojanowska-Poźniak i inni
Przy zamknięciu ujścia gardłowego trąbki słuchowej
pojawia się niedosłuch przewodzeniowy lub wysiękowe zapalenie ucha środkowego. W badaniu przedmiotowym najbardziej charakterystycznymi objawami są:
asymetria łuków podniebiennych z przemieszczeniem
migdałka podniebiennego w kierunku przyśrodkowym
oraz asymetria części nosowej gardła. W celu oceny
rozległości procesu nowotworowego niezbędne jest
wykonanie badań radiologicznych: tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego w płaszczyznach czołowej i poziomej. W przypadku podejrzenia
etiologii naczyniowej pomocna może być arteriografia
naczyń szyjnych [1–5].
Leczenie nowotworów przestrzeni przygardłowej
jest przede wszystkim chirurgiczne. Najczęściej stosuje się dojście przyuszniczo-szyjne. W zależności
od wielkości guza oraz jego zaawansowania może
być poszerzone o usunięcie ślinianki podżuchwowej oraz mandibulektomię pośrodkową lub boczną.
W przypadku nowotworów złośliwych jako uzupełnienie zabiegu operacyjnego zwykle niezbędna jest
radioterapia. Nowotwory nieoperacyjne kwalifikuje
się do paliatywnej radioterapii lub jednoczasowej
radiochemioterapii [1, 2, 4–6].
OPIS PRZYPADKU
53-letnia pacjentka, S.B., zgłosiła się na ostry dyżur
laryngologiczny w dniu 09.05.2006 r. z powodu bólu
gardła promieniującego do ucha po stronie prawej
oraz uczucia zawadzania w gardle, nieustępującego
po leczeniu antybiotykami. Dolegliwości pojawiły
się przed rokiem i znacznie nasiliły się od 3 tygodni.
Pojawienie się objawów pacjentka kojarzyła z poparzeniem tej okolicy gorącym pokarmem. Chora podawała
również niedosłuch prawostronny od kilku miesięcy.
W wywiadzie: alergia sezonowa, choroba wrzodowa
dwunastnicy, nadciśnienie tętnicze.
W badaniu laryngologicznym stwierdzono po
stronie prawej łuki podniebienne unieruchomione,
migdałek podniebienny mały, bez treści ropnej, nieruchomy, „wmurowany” w otaczające tkanki, bez
przemieszczenia w stronę przyśrodkową. Część nosowa gardła była unieruchomiona po stronie prawej.
Krtań i gardło dolne nie wykazywały odchyleń od
stanu prawidłowego. Po stronie prawej stwierdzono
wciągniętą błonę bębenkową. Węzły chłonne szyi
były niemacalne. W wykonanym badaniu audiometrycznym stwierdzono niedosłuch przewodzeniowy
po stronie prawej z rezerwą do 30 dB.
Pobrano wycinek z łuków podniebiennych i migdałka podniebiennego po stronie prawej (badania
632
Ryc. 1. Obraz z tomografii komputerowej (chora SB) uwidoczniający guzowato powiększony migdałek podniebienny
po stronie prawej modelujący część ustną gardła od strony
prawej, bez cech nacieku otaczających tkanek
histopatologiczne nr 4063 i 4516) i stwierdzono fragmenty błony śluzowej z cechami przewlekłego zaostrzonego zapalenia pokryte akantotycznie rozrośniętym nabłonkiem paraepidermoidalnym oraz kolonie
drobnoustrojów (bakterie? grzyby?). W wykonanym
badaniu tomografii komputerowej przestrzeni przygardłowej uwidoczniono guzowato powiększony migdałek podniebienny po stronie prawej. Guz modelował
część ustną gardła od strony prawej. Cech nacieku
otaczających tkanek nie stwierdzano (ryc. 1).
W USG szyi po stronie prawej widoczne były 2
pojedyncze węzły chłonne – 6 mm i 12 mm o cechach
raczej odczynowych niż meta. Po stronie lewej węzłów
chłonnych nie uwidoczniono.
Zarówno w badaniu przedmiotowym, jak i w tomografii komputerowej wydawało się, że zmiana ograniczona jest wyłącznie do migdałka podniebiennego po
stronie prawej, w związku z czym pacjentkę zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego. W znieczuleniu
ogólnym w sposób typowy usunięto w całości prawy
migdałek podniebienny, który w górnym biegunie dochodził do podniebienia twardego. Wykonano również
paracentezę prawej błony bębenkowej – uzyskano 3
ml surowiczego płynu i założono dren wentylacyjny.
Chora podała poprawę słuchu, co zostało potwierdzone badaniem audiometrycznym. Okres pooperacyjny
przebiegł bez powikłań i w czwartej dobie po zabiegu
operacyjnym pacjentka została wypisana do domu
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
Guzy przestrzeni przygardłowej
1
2
Ryc. 2. Obraz z rezonansu magnetycznego uwidaczniający naciek przestrzeni przygardłowej po stronie prawej u chorej S.B.: 1)
bez kontrastu, 2) po podaniu kontrastu
w stanie ogólnym dobrym. Zalecono zgłoszenie się
do Kliniki celem ustalenia dalszego postępowania
po otrzymaniu wyniku badania histopatologicznego
oraz na wyznaczone badanie rezonansu magnetycznego szyi. Z badania histopatologicznego materiału
pooperacyjnego uzyskano następujący wynik: 1. migdałek podniebienny prawy: materiał zawiera utkanie
gruczołu ślinowego oraz tkankę mięśniową i łączną,
a także kilka grudek chłonnych miejscami pokrytych
normotypowym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim; 2. górny biegun migdałka: rozfragmentowany gruczoł ślinowy i tkanka mięśniowa oraz grudka
chłonna pokryta nabłonkiem wielowarstwowym płaskim z cechami dysplazji średniego stopnia; 3. dolny
biegun migdałka: fragmenty gruczołu ślinowego oraz
strzępy utkania migdałka z cechami przewlekłego zapalenia, z ogniskowym obumieraniem i włóknieniem.
W niektórych fragmentach pokrywającego migdałek
nabłonka wielowarstwowego płaskiego widoczne są
cechy zwyrodnienia oraz dysplazji małego i średniego
stopnia.
Wykonane 2 tygodnie później badanie rezonansu
magnetycznego głowy i szyi w płaszczyznach poprzecznych, czołowych i strzałkowych uwidoczniło
w rzucie przestrzeni przygardłowej po stronie prawej
obszar zmienionego sygnału pogrubiałych tkanek
miękkich, ulegający wzmocnieniu pokontrastowemu,
odpowiadający obecności nacieku. Zmiana nieostro
była odgraniczona od otaczających tkanek miękkich
i wydawała się obejmować nasadę języka. W przestrze-
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
ni przygardłowej po stronie lewej nie uwidoczniono
jednoznacznych cech patologicznego wzmocnienia
pokontraktowego (ryc. 2).
Ze względu na brak jednoznacznego potwierdzenia
cech rozrostu nowotworowego w wykonanych badaniach diagnostycznych pacjentka została skierowana
do Poradni Przyklinicznej celem stałej obserwacji.
W ciągu pięciu miesięcy, przy kontroli nie rzadszej
niż co dwa tygodnie, nie stwierdzono istotnych zmian
stanu miejscowego oraz dalszego nasilenia dolegliwości. W listopadzie 2006 roku pacjentka zgłosiła się
ponownie do Kliniki z powodu nagłego nasilenia dolegliwości bólowych gardła i ucha po stronie prawej od
kilku dni. W badaniu ORL stwierdzono ograniczenie
ruchomości w stawie skroniowo-żuchwowym. Boczna
ściana gardła, łuki podniebienne obejmujące niszę po
usuniętym migdałku podniebiennym, podniebienie
miękkie po stronie prawej były uwypuklone, nieruchome, twarde i nacieczone. W okolicy języczka po tej
stronie stwierdzono owrzodzenie o średnicy ok. 0,5
cm, z wydobywającą się przy ucisku treścią ropną.
W badaniu hist.-pat. materiału pobranego z tej
okolicy rozpoznano carcinoma planoepitheliale verruciforme.
Ze względu na miejscowe zaawansowanie procesu nowotworowego pacjentkę zdyskwalifikowano
z leczenia chirurgicznego. Chora została skierowana
do Ośrodka Onkologii. Od połowy listopada 2006 r.
do 05.01.2007 r. pacjentka była leczona jednoczasową
radiochemioterapią w Ośrodku Onkologii w Łodzi.
633
K. Bojanowska-Poźniak i inni
W dniu 05.02.2007 r. pacjentka zgłosiła się na badanie kontrolne do Kliniki po zakończonym leczeniu
w Ośrodku Onkologii w Łodzi. Stan ogólny pacjentki
był dobry, zgłaszała nieznacznie nasilone dolegliwości
bólowe gardła, szczególnie przy połykaniu oraz uczucie suchości w gardle. W badaniu laryngologicznym
stwierdzono po stronie prawej brak fragmentu podniebienia miękkiego i bocznej ściany gardła. Loża po guzie
wypełniona była włóknikiem i tkankami martwiczymi.
W dnie widoczna była przetoka, prawdopodobnie
penetrująca do dołu skrzydłowo-podniebiennego.
Węzły chłonne szyjne były niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym. W ciągu następnych kilku tygodni
boczna ściana gardła oczyszczała się stopniowo z mas
martwiczych. Stan miejscowy znacznie się poprawił.
W ciągu następnych kilku miesięcy nie stwierdzono
wznowy procesu nowotworowego.
znaleziono przypadku pierwotnego raka płaskonabłonkowego tej okolicy.
Przedstawiony przypadek raka płaskonabłonkowego wydaje się interesujący ze względu na wyjątkową
rzadkość tego rodzaju nowotworów w przestrzeni
przygardłowej oraz na szczególnie poważne trudności, jakich nastręczyło postawienie ostatecznego
rozpoznania.
PIŚMIENNICTWO
1. Janczewski G. Guzy przestrzeni przygardłowej, w: Janczewski
G. red, Otorynolaryngologia praktyczna, Via Medica, Gdańsk,
2005, t. 2, 444–448.
2. Janczewski G. Guzy przestrzeni przygardłowej, W: Problemy
laryngologiczne w codziennej praktyce, 2005, 2, 46.
3. Pang KP, Goh CH, Tan HM. Parapharyngeal space tumours: an
18 year review. J Laryngol Otol 2002; 116(3): 170–175.
OMÓWIENIE
4. Namysłowski G, Czecior E, Misiołek M, Ścierski W, Widziszowska A,
Hajduk A. Guzy łagodne przestrzeni przygardłowej – postępowanie
Guzy przestrzeni przygardłowej niejednokrotnie
stanowią trudny problem diagnostyczny i leczniczy.
Jest to spowodowane ich rzadkim występowaniem
oraz niecharakterystycznymi i późno występującymi
objawami. W przedstawionym przypadku dolegliwości
o charakterze zawadzania w gardle były składane na
karb alergii i spływania wydzieliny po tylnej ścianie
gardła. W badaniu laryngologicznym nie stwierdzano najbardziej charakterystycznego dla guzów tej
okolicy przemieszczenia bocznej ściany gardła i migdałka podniebiennego w kierunku przyśrodkowym.
Podobnie niejednoznaczne okazały się wyniki badań
dodatkowych. Mimo wielokrotnie pobieranych wycinków z zajętej okolicy oraz wykonania licznych badań
obrazowych (USG, CT, MR) ostateczne rozpoznanie
udało się postawić dopiero po upływie około czterech
miesięcy od zgłoszenia się pacjentki po raz pierwszy
do Kliniki, a przeprowadzone badania nie wskazywały jednoznacznie na obecność guza przestrzeni
przygardłowej.
Guzy przestrzeni przygardłowej najczęściej wywodzą się ze ślinianki przyusznej, w dalszej kolejności
wymienia się guzy pochodzenia neurogennego [1–3].
Większość nowotworów tej okolicy ma charakter niezłośliwy, a najczęstszy jest gruczolak wielopostaciowy,
chociaż w piśmiennictwie opisywano przypadki o różnym charakterze histopatologicznym [1, 7–17]. Tylko
20% guzów przestrzeni przygardłowej to nowotwory
złośliwe, wśród których wymienia się raki z gruczołów
ślinowych, nerwiakomięsaki i inne mięsaki oraz nowotwory naciekające z sąsiednich struktur i nowotwory
przerzutowe [2, 3]. W dostępnym piśmiennictwie nie
634
operacyjne. Otorynolaryngologia 2005; 4(1): 47–53.
5. Olsen KD. Tumors and surgery of the parapharyngeal space.
Laryngoscope. 1994; 104, supl 63.
6. Carrau R, Myers E, Johnson J. Managment of tumors arising in
the parapharyngeal space. Laryngoscope 1990; 100: 583–587.
7. Szmeja Z, Łęczkowska-Przybylska J. Pierwotne nowotwory
przestrzeni przygardłowej w materiale Kliniki Otolaryngologicznej
AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu w latach 1993–1998.
Otolaryngol Pol 1999; 53(3): 275–281.
8. Gooskens I, Manni JJ. Lipoma of the deep lobe of the parotid
gland: report of 3 cases. ORL: J Otol Rhino Laryngol 2006;
68(5): 290–296.
9. Moraitis D, Papakostas K, Karkanevatos A, Coast GJ, Jackson
SR. Pleomorphic adenoma causing acute airway obstruction. J
Laryngol Otol 2000; 114(8): 634–636.
10. Hazarika P, Pujary K, Kundaje HG, Rao PL. Osteolipoma of the
skull base. J Laryngol Otol 2001; 115(2): 136–139.
11. Albonico G, Pellegrino G, Maisano M, Kardon DE. Ganglioneuroma
of parapharyngeal region. Arch Pathol Laborat Med 2001; 125(9):
1217–1218.
12. Wang DH, Guan XL, Xiao LF, Zhang XP. Soft tissue chondroma
of the parapharyngeal space: a case report. J Laryngol Otol 1998;
112(3): 294–295.
13. Jordan J, Sova J, Cieszyńska J. Rzadkie przypadki nerwiakowłókniaków głowy i szyi Otolaryngol Pol 2004; 58(5): 971–
975.
14. Modrzejewski M, Stręk P, Sieradzki A, Popielski LW. Trudności
diagnostyczne i lecznicze u chorej z dużym guzem przestrzeni
przygardłowej. Otolaryngol Pol 1997; 51(4): 402–407.
15. Oysu C, Aslan I, Bilgic B, Yazicioglu E. Malignant triton
tumour of the parapharyngeal space. J Laryngol Otol 2001;
115(7): 573–575.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
Guzy przestrzeni przygardłowej
16. Hamza A, Fagan JJ, Weissman JL, Myers EN. Neurilemomas of
the parapharyngeal space. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1997; 123(6): 622–626.
17. al-Otieschan AA, Saleem M, Manohar MB, Larson S, Atallah A.
Malignant schwannoma of the parapharyngeal space. J Laryngol
Otol 1998; 112(9): 883–887.
Adres autora:
Katarzyna Bojanowska-Poźniak
I Katedra Otolaryngologii UM
ul. Kopcińskiego 22
90-152 Łódź
Pracę nadesłano: 10.04.2008 r.
Zaakceptowano do druku: 20.06.2008 r.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
635