FORMULARZ ZGŁOSZENIA Zgłaszam moje dziecko do udziału w

Centrum Pedagogiki
i Psychologii
FORMULARZ ZGŁOSZENIA
Zgłaszam moje dziecko do udziału w projekcie „Młody inżynier – przyroda źródłem
twórczej inspiracji” prowadzonym przez Centrum Pedagogiki i Psychologii Politechniki
Krakowskiej wraz z Muzeum Przyrodniczym PAN w Krakowie w okresie od lutego do
czerwca 2017. Projekt jest współfinansowany ze środków Ministerstwa Nauki
i Szkolnictwa Wyższego.
Dane osobowe dziecka
• Imię i nazwisko
• Data i miejsce urodzenia
• Adres zamieszkania
• Szkoła Podstawowa Nr
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
………………… kl. …………………
Dane osobowe rodzica/opiekuna prawnego dziecka
• Imię i nazwisko
…………………………………………………………………………..
• Adres zamieszkania
…………………………………………………………………………..
• Telefon kontaktowy
…………………………………………………………………………..
• Adres e-mail
…………………………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na wykorzystanie zdjęć mojego dziecka zrobionych podczas zajęć w celach
sprawozdawczych po zakończeniu projektu.
TAK / NIE*
Oświadczam, iż zapoznałem/-łam się z regulaminem projektu.
Kraków, …………………………
data
*- niepotrzebne skreślić
…………………………………………………..
czytelny podpis rodzica/opiekuna