Wykaz informacji medycznych

Wskazowki dla osob/rodzin jak nalezy wypelniac
Zalaczniki do Planu Bezpieczenstwa (Safety Plan) lub
Dokumentow Dodatkowe Informacje (Advance
Communication Documents).
Dostępne są cztery sformatowane dokumenty (lub “załączniki”), które pomogą Ci zestawić dane, o które często pytają placówki zajmujące się
leczeniem. W sytuacji kryzysowej przypomnienie sobie istotnych danych medycznych, historii leczenia, imion i nazwisk oraz numerów telefonów
może być trudne i czasochłonne.
Te cztery dokumenty obejmują następujące informacje:
• Wykaz informacji medycznych
• Wykaz dotychczasowego leczenia/Osobiste dane demograficzne
• Wykaz bieżących świadczeń
• Wykaz informacji dotyczących szkoły i/lub pracy
Sposób wykorzystania tych formularzy:
• Możesz wypełnić tylko niektóre lub wszystkie dokumenty.
• Nie musisz wypełniać wszystkich części—sam decydujesz, jakie informacje należy przekazać.
• Te dokumenty można załączyć do Planu Bezpieczeństwa lub Dokumentów na wszelki wypadek, wysłanych do
• Zamiast nich możesz też dołączyć inny wykaz, który będzie użyty jako załącznik.
• Jeśli wolisz wykorzystać załącznik(i), ale nie wypełniać Planu Bezpieczeństwa ani Dokumentów na wszelki wypadek, w
porządku—wybierz, co Ci najlepiej odpowiada. Zawsze możesz później wypełnić inne formularze.
.
Pamiętaj, że jesli wypełniasz załączniki online, nie można zapisać tego dokumentu. Koniecznie wydrukuj dokument przed zamknię ciem.
Osobiste dane demograficzne
INFORMACJE O OSOBIE KORZYSTAJĄCEJ ZE ŚWIADCZEŃ
Adres
Miasto
Telefon domowy
Prowincja
Kod pocztowy
Telefon komórkowy
Telefon do pracy
Rodzaj sytuacji życiowej
Płeć
Data urodzenia
Nr karty ubezp. zdrow.
Kod wersji
/
/
Data ważności
/
/
5099c/01-2015
Uwagi/ostrzeżenia:
Polish Supplement 1
INFORMACJE O RODZICACH, OPIEKUNACH LUB WSPÓŁMAŁŻONKU/INNYCH WAŻNYCH OSOBACH
DOTYCZY
❏ NIE
Imię i nazwisko
Stosunek pokrewieństwa
Mieszka razem?
❏ Tak ❏ Nie
Adres
Miasto
Prowincja
Kod pocztowy
Telefon domowy
Telefon komórkowy
Telefon do pracy
Uwagi:
Imię i nazwisko
Stosunek pokrewieństwa
Mieszka razem?
❏ Tak ❏ Nie
Adres
Miasto
Prowincja
Kod pocztowy
Telefon domowy
Telefon komórkowy
Telefon do pracy
Uwagi:
Imię i nazwisko
Stosunek pokrewieństwa
Mieszka razem?
❏ Tak ❏ Nie
Adres
Miasto
Prowincja
Kod pocztowy
Telefon domowy
Telefon komórkowy
Telefon do pracy
Uwagi:
Polish Supplement
2
INFORMACJE O ZNAJOMYCH, ADWOKATACH LUB INNYCH OSOBACH GOTOWYCH POMÓC
❏ NIE DOTYCZY
Imię i nazwisko
Stosunek pokrewieństwa
Mieszka razem?
❏ Tak ❏ Nie
Adres
Miasto
Prowincja
Kod pocztowy
Telefon domowy
Telefon komórkowy
Telefon do pracy
Uwagi:
Imię i nazwisko
Stosunek pokrewieństwa
Mieszka razem?
❏ Tak ❏ Nie
Adres
Miasto
Prowincja
Kod pocztowy
Telefon domowy
Telefon komórkowy
Telefon do pracy
Uwagi:
Imię i nazwisko
Stosunek pokrewieństwa
Mieszka razem?
❏ Tak ❏ Nie
Adres
Miasto
Prowincja
Kod pocztowy
Telefon domowy
Telefon komórkowy
Telefon do pracy
Uwagi:
Polish Supplement
3
Wykaz informacji medycznych
ŻYWNOŚĆ, INNE
Polish Supplement
4
Wykaz dotychczasowego leczenia
Polish Supplement
5
Wykaz bieżących świadczeń
❑Zdrowie fizyczne ❑ Zdrowie psychiczne ❑ Uzależnienia ❑ Towarzyszące ❑ Apteka ❑ Wspomaganie rozwoju ❑ Inne
Placówka
Telefon
Adres
Miasto
Prowincja
Kod pocztowy
Uwagi
❑ Zdrowie fizyczne ❑ Zdrowie psychiczne ❑ Uzależnienia ❑ Towarzyszące ❑ Apteka ❑ Wspomaganie rozwoju ❑ Inne
Placówka
Telefon
Adres
Miasto
Prowincja
Kod pocztowy
Uwagi
❑ Zdrowie fizyczne ❑ Zdrowie psychiczne ❑ Uzależnienia ❑ Towarzyszące ❑ Apteka ❑ Wspomaganie rozwoju ❑ Inne
Placówka
Telefon
Adres
Miasto
Prowincja
Kod pocztowy
Uwagi
❑ Zdrowie fizyczne ❑ Zdrowie psychiczne ❑ Uzależnienia ❑ Towarzyszące ❑ Apteka ❑ Wspomaganie rozwoju ❑ Inne
Placówka
Telefon
Adres
Miasto
Prowincja
Kod pocztowy
Uwagi
Polish Supplement
6
Wykaz informacji dotyczących szkoły/pracy
Polish Supplement
7