Lasery stomatologiczne – nowe narzędzie w leczeniu infekcji tkanek

DTP0110_09_11_Hylander_Mettraux
18.02.2010
9:11 Uhr
Seite 10
DENTAL TRIBUNE
10 Perspektywy
Polish Edition
Lasery stomatologiczne – nowe narzędzie w leczeniu
infekcji tkanek przyzębia i tkanek wokół implantów
Niewłaściwe leczenie chorób przyzębia lub jego brak prowadzi do
utraty zębów. Infekcje periodontologiczne wywoływane są przez
płytkę nazębną. Kluczową rolę
w tym procesie przypisuje się
gram-ujemnym beztlenowym
bakteriom wytwarzającym czarne
pigmenty. Na powstawanie i dojrzewanie płytki nazębnej mają
jednak wpływ także inne czynniki,
np. palenie tytoniu, niedobory immunologiczne, cukrzyca. Konwencjonalne leczenie chorób przyzębia opiera się na wykorzystaniu
energii mechanicznej do eliminacji
czynnika zakaźnego i stabilizacji
położenia przyczepu.
Kiedy w latach 70. XX w. na podstawie badań klinicznych opisywano
AD
możliwości i odległe efekty leczenia
chorób przyzębia, implanty stomatologiczne były jeszcze nowością.
Konwencjonalne leczenie periodontologiczne opierało się na stosowaniu
antybiotyków i technik regeneracyjnych. Do niedawna stan ten niewiele
się zmienił. Bardzo rzadko podejmowano temat ograniczeń terapii chorób przyzębia. Możliwości zachowania zębów dotkniętych chorobami
przyzębia także były ograniczone.
Rosło natomiast zapotrzebowanie na
stałe uzupełnienia protetyczne.
Wtedy nadszedł czas tzw. sztucznych
korzeni. Implantologia stomatologiczna szybko się rozwijała, aby
wkrótce stać się metodą konkurencyjną dla leczenia periodontologicznego jako przygotowania do zaopatrzenia protetycznego.
Laser CO2
Woda
Odkryte powierzchnie
+
–
Absorpcja
Zastosowanie
Dekontaminacja
Ubytki o
odpowiednich parametrach
Usuwanie kamienia
–
PDT
–
Laser diodowy
Pigmenty
Powierzchnie w g∏´bi kieszonek
+
–
Laser Er:YAG
Hydroksyapatyt
Powierzchnie w g∏´bi kieszonek
+
–
–
+ D∏ugoÊç fali!
+
–
Tabela 1: Charakterystyka 3 systemów laserowych.
Jednak po latach niekwestionowanych sukcesów powrócił temat
leczenia periodontologicznego.
Z zaskoczeniem obserwowano
przypadki rozwoju wokół implantów zmian podobnych do tych charakterystycznych dla chorób przyzębia. Prowadziły one do niepowodzenia leczenia implantologicznego. Pod koniec lat 80. XX w.
w praktyce klinicznej stawiano ta-
kie rozpoznania, jak zapalenie
błony śluzowej i periimplantitis.
Były one poparte wynikami badań
retrospektywnych. Stosunkowo
szybko stwierdzono, że czynniki
etiologiczne tych zmian są takie
same jak w przypadku zapalenia
przyzębia. Analogiczne były także
czynniki ryzyka. Ponadto badania
wykazywały, że obecność stanu zapalnego w obrębie tkanek przyzębia sprzyja rozwojowi periimplantitis. Nastąpił powrót konwencjonalnej terapii periodontologicznej.
Po długim okresie zastoju w badaniach naukowych poszerzono
zakres wskazań do klasycznych
metod leczenia periodontologicznego o przypadki infekcji tkanek
wokół implantów. W 2000 r. N.P.
Lang opracował ideę CIST (Cumulative Interceptive Supportive Therapy – skonsolidowanej terapii powstrzymującej i podtrzymującej).
W zależności od wyników badania
klinicznego i radiologicznego, terapia obejmowała leczenie mechaniczne, miejscowe stosowanie preparatów dezynfekujących, ogólnoustrojowe podawanie antybiotyków i/lub zabieg chirurgicznego
usunięcia tkanek. Założenia były
słuszne, ale efekty mało zadowalające.
Oczywista stała się potrzeba
opracowania nowej techniki terapeutycznej. Badania wykazały, że
po 5 latach dochodzi do rozwoju
periimplantitis wokół 15% osadzonych wszczepów (Berglundh,
2002). Periimplantitis odróżniała
jednak od zapalenia przyzębia
ª
Gérald Mettraux, Szwajcaria
koncentrowano się na jamie ustnej,
ignorując w ten sposób aspekty środowiskowe, takie jak emisja rtęci
z krematoriów i przedostawanie się
rtęci do ścieków z gabinetów stomatologicznych, a także ścieranie
powierzchni wypełnień amalgamatowych podczas żucia. Najbardziej jednoznacznie zaprezentował to dr Daniel Meyer, reprezentujący Amerykańskie Towarzystwo Stomatologiczne. W swojej
prezentacji stwierdził, że spośród
35 ton amalgamatu stosowanych
rocznie w USAdo środowiska emitowanych jest jedynie kilkaset kilogramów.
Które spośród materiałów do wypełnień zostały uznane za najbardziej obiecujące pod względem wykorzystania w krajach
rozwiniętych i rozwijających się?
W wielu krajach rozwiniętych
amalgamaty zostały wyparte przez
kompozyty i inne białe materiały
jedna cecha, której nie można było
pominąć: powierzchni implantów
nie wolno było oczyszczać mechanicznie i uważano je za „nietykalne”. Przecież to właśnie chropowata powierzchnia implantu jest
kluczowa dla procesu osteointegracji! Dlatego konwencjonalna
technika leczenia chorób przyzębia
wraz ze swymi ograniczeniami
nie mogła znaleźć zastosowania
w przypadkach infekcji tkanek
wokół implantów.
W przebiegu chorób tkanek
przyzębia lub tkanek otaczających
wszczepy najważniejsze są:
• tkanki miękkie: dziąsło, błona śluzowa, nabłonek, tkanka łączna,
• substancje twarde: szkliwo, zębina, cement, kość, kamień, tytan,
• enzymy/pigmenty wytwarzane
przez bakterie, wirusy i grzyby –
można im przypisać 3 wzorcowe
substancje: wodę, hydroksyapatyt i enzymy/pigmenty.
Klasyczna terapia obejmuje
przede wszystkim wykorzystanie
Ryc. 1: Działanie laserów na wodę, hydroksyapatyt i enzymy/pigmenty.
wypełniające. Nawet tam, gdzie nie
obowiązują żadne zakazy, np. w Japonii, obecnie mniej niż 4% wypełnień wykonuje się z amalgamatu.
Wynika to z przyczyn estetycznych. Ponadto wielu pacjentów
uważa, że co najmniej nierozsądne
jest noszenie tak toksycznego pierwiastka, jakim jest rtęć w odległości zaledwie kilku centymetrów
od mózgu. Także w wielu krajach
rozwijających się powszechnie stosuje się materiały złożone i glasjonomery. Zastanawiamy się, dlaczego te zmiany zachodzą tak powoli w dużych bogatych krajach.
Atraumatyczne leczenie odtwórcze z wykorzystaniem glasjonomerów i wyłącznie ręcznych narzędzi
stanowi obiecującą alternatywę,
nie tylko w krajach rozwijających
się. W krajach, w których materiały
glasjonomerowe i kompozytowe są
wytwarzane lokalnie, koszt takich
wypełnień jest niższy niż wypełnień amalgamatowych.
DT
DTP0110_09_11_Hylander_Mettraux
18.02.2010
DENTAL TRIBUNE
9:11 Uhr
Wykorzystanie laserów stomatologicznych pozwala na znaczącą
poprawę efektów terapii CIST. Po
dodaniu techniki leczenia laserowego oraz zasady o wielofazowej
terapii periodontologicznej uzyskujemy nowy schemat, który synergistycznie łączy wszystkie inne
skuteczne metody terapii. Na rycinie 1 przedstawiono absorpcję
światła emitowanego przez 3 systemy laserowe w obrębie 3 substancji wskaźnikowych oraz możliwe
do wykorzystania efekty działania
tych systemów. Wszystkie 3 systemy pozwoliły na uzyskanie dekontaminacji powierzchni. Najważniejsze cechy systemów laserowych w odniesieniu do dekontaminacji podano w tabeli 1.
Systemy laserowe można wykorzystywać na wszystkich etapach oczyszczania i dekontaminacji w ramach protokołu terapeutycznego CIST. Laser Er:YAG
oraz terapię fotodynamiczną (Photodynamic Therapy – PDT) o działaniu przeciwbakteryjnym można
stosować na powierzchni implantu
w zabiegach zamkniętych, podobnie laser diodowy, który wykazuje
silne działanie na bakterie produkujące czarny barwnik. Ponadto w
zabiegach otwartych można wykorzystywać lasery CO2 oraz Er:
YAG. Obecnie trwają badania,
które być może pozwolą uzyskać
odpowiedź na pytanie, czy nadal
istnieje potrzeba stosowania antybiotyków i środków odkażających.
Efekt dekontaminacji powierzchni implantów i zębów wykazano w wielu badaniach naukowych:
• lasery CO2: G.E. Romanos,
H. Deppe, T. Kato, D.W. Coffelt
i in.,
• lasery Er:YAG: A. Sculean,
F. Schwarz, R. Crespi,
G.E. Romanos i in.,
• lasery diodowe: A. Moritz,
G. Bach i in.
Autor
Dr Gérald Mettraux jest periodontologiem praktykującym w Bernie w
Szwajcarii. Można skontaktować się
z nim, pisząc na adres:
[email protected].
Perspektywy 11
Polish Edition
Ryc. 2: Periimplantitis w okolicy 24 – zdjęcie rtg przed i po 12 miesiącach od terapii (Przypadek 1).
energii mechanicznej przenoszonej przez narzędzia ponad 1.000
razy większe od drobnoustrojów,
które mają zwalczać i nie są w stanie sięgnąć do odległych okolic ani
oczyścić nierównych powierzchni.
Laser jako źródło światła umożliwia eliminację ograniczeń klasycznej terapii periodontologicznej
dzięki temu, że sięga dalej, skuteczniej pozwalając na uzyskanie wolnych od bakterii chropowatych powierzchni. Światło lasera pozwala
na bezpośrednie działanie na
wymienione 3 grupy substancji
dzięki użyciu fal o różnej długości.
Seite 11
Ryc. 3: Periimplantitis w okolicy 23 – widoczne pozostałości cementu, stan 9 miesięcy po leczeniu (Przypadek 2).
Leczenie periimplantitis może
przebiegać w następujących fazach:
Faza wstępna:
• Instruktaż higieny, mechaniczne
oczyszczanie kiretami węglowymi, 3-krotne użycie lasera diodowego przez 30 s lub przeciwbakteryjna terapia fotodynamiczna.
• Powtórzenie zabiegu po 7 dniach.
• Kolejny zabieg laserowy po
7 dniach, jeśli stwierdzono poprawę parametrów klinicznych.
• Zabieg chirurgiczny w przypadku
braku poprawy parametrów klinicznych.
• Ocena po 4 tygodniach.
Ryc. 4: Periimplantitis w okolicy 23 – zdjęcie rtg przed i po 36 miesiącach od terapii, widok implantu
podczas zabiegu (Przypadek 3).
Przypadek 3
Na rycinie 4 widoczne jest zapalenie tkanek wokół implantu
w przednim odcinku szczęki.
Zmiana była rozległa. Nie uzyskano korzystnej odpowiedzi na leczenie za pomocą lasera diodowego, dlatego przeprowadzono
chirurgiczne odsłonięcie powierzchni implantu.
Po dekontaminacji za pomocą
lasera CO2 przeprowadzono augmentację z użyciem materiałów
Bio-Oss i Bio-Gide. Na rycinie
przedstawiony jest zakres usunięcia tkanek wokół implantu oraz 2
zdjęcia rtg, wykonane przed i 3 lata
po zakończeniu leczenia.Ważnym
czynnikiem warunkującym skuteczne leczenie periimplantitis jest
stan tkanek przyzębia uzębienia
resztkowego. Lasery diodowe wykazują nie tylko działanie odkażające, ale także wywierają efekt
biostymulujący, który może korzystnie wpływać na gojenie ubytków wokół wszczepów.
Podsumowanie
Przedstawione systemy laserowe oferują nowe możliwości,
które wspomagają klasyczne leczenie chorób przyzębia i periimplantitis. Należy jednak szczegółowo
rozważyć protokoły terapeutyczne. Dobierając odpowiednią
długość fali, można bardziej sku-
tecznie eliminować przyczyny zapalenia przyzębia i periimplantitis,
wykorzystując systemy laserowe
do dekontaminacji kieszonek przyzębnych (laser diodowy, przeciwbakteryjna terapia fotodynamiczna, laser Er:YAG) oraz w zabiegach płatowych (laser CO2
i Er:YAG). Można ograniczyć stosowanie antybiotyków, wykorzystując odkażające działanie lasera na
tkanki i powierzchnie. Opracowanie nowej metody terapii periimplantitis otwiera nowe możliwości
leczenia periodontologicznego.
Konieczne są dalsze badania, które
umożliwiłyby określenie parametrów pracy lasera podczas każdego
z etapów zabiegu. DT
Faza oceny:
• Jeśli uda się wyeliminować infekcję, należy przejść do leczenia
podtrzymującego.
• Zastosowanie lasera diodowego
lub terapii fotodynamicznej albo
zabiegu chirurgicznego w przypadku utrzymującej się infekcji.
AD
Faza chirurgiczna:
• Preparacja płata, mechaniczne
oczyszczenie powierzchni, usunięcie kamienia za pomocą lasera
Er:YAG lub ultradźwięków, odkażenie powierzchni za pomocą
lasera Er:YAG, CO2 lub diodowego, augmentacja lub gingiwektomia.
Premiera
Faza podtrzymująca leczenie:
• Kontrola parametrów klinicznych i radiologicznych, instruktaż
higieny.
• W przypadku obecności infekcji
należy cofnąć się do wymienionych faz.
3Ï\QQ\NRPSR]\W
GRQDWXUDOQ\FK
Z\SHÏQLHɳ
1LHZLHONLVNXUF]LZ\VRNDZ\WU]\PDāRĘÉQD]JLQDQLH
%DUG]RGXĹDQLHSU]HSXV]F]DOQRĘÉGODSURPLHQL
UHQWJHQRZVNLFKEH]SLHF]QDGLDJQRVW\ND
1LHFLHNQÇFDVWU]\NDZND
2SW\PDOQDSā\QQRĘÉG]LÛNLZāDĘFLZRĘFLRPWLNVRWURSRZ\P
Przypadek 1
Zdjęcie rtg przedstawione na
rycinie 2 po lewej stronie pokazuje
periimplantitis wokół wszczepu
w miejscu zęba 24: obecny ropny
wysięk, krwawienie przy zgłębnikowaniu, głębokość kieszonki 10
mm. Terapia obejmowała mechaniczne oczyszczenie zmiany,
3-krotne stosowanie lasera diodowego przez 30 s podczas każdej
z 2 kolejnych sesji terapeutycznych, przeprowadzonych w ciągu
3 tygodni.
Pacjent przyjmował metronidazol w dawce 3 x 500 mg przez
7 dni. Nie nacinano tkanek, ponieważ po 3-krotnym zastosowaniu lasera diodowego udało się wyeliminować infekcję.
Przypadek 2
Zdjęcie po lewej stronie na rycinie 3 przedstawia periimplantitis
wokół wszczepu w miejscu zęba
23. Zmiana nie reagowała na
leczenie laserem diodowym.
Stwierdzono nadmiar cementu,
który usunięto przy użyciu urządzenia Cavitron. Następnie odkażono powierzchnię za pomocą lasera CO2 i przeprowadzono augmentację kości.
1RZD&KDULVPD® OPAL flow.
3URVWRWD8Ĺ\WHF]QRĘÉ 3LÛNQR
www.heraeus-dental.pl