kwestionariusz osobowy kandydata na studia podyplomowe

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
KANDYDATA NA STUDIA PODYPLOMOWE
1. Dane ogólne:
a) nazwisko i imię ...................................................................................................................
b) imiona rodziców .................................................................................................................
c) nazwisko panieńskie (dla mężatek) ....................................................................................
d) data i miejsce urodzenia .....................................................................................................
2. Wykształcenie:
a) nazwa szkoły wyższej .........................................................................................................
b) rok ukończenia ...................................................................................................................
c) stopień i nr dyplomu ...........................................................................................................
3. Zawód:
a) wyuczony ............................................................................................................................
b) wykonywany ......................................................................................................................
4. Przebieg pracy zawodowej w ciągu ostatnich 5 lat:
Okres
Nazwa zakładu pracy
Miejscowość
5. Dokładny adres zamieszkania:
a) ulica ......................................................... nr domu ................
b) miejscowość ............................................ kod ..........................
c) telefon ........................................................................................
5a. Adres do korespondencji:
a) ulica ......................................................... nr domu ..............
b) miejscowość ............................................ kod ......................
e-mail ...........................................................
Stanowisko
nr mieszk. .......
nr mieszk. .......
6. Dowód tożsamości:
Seria ....................
Nr ............................................
PESEL ..........................................................
NIP ...............................................................
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Szkołę Główną Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie moich danych osobowych zawartych w
kwestionariuszu osobowym (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. nr 133, pozycja 883).
........................................................
(podpis składającego kwestionariusz)