Załącznik nr I

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Należy podać datę końcową okresu, za jaki składany jest wniosek
·
Data końcowa okresu (pole „do”) to data zapłaty ostatniego z dokumentów
księgowych wykazanych we wniosku. Okres, za który składany jest wniosek, nie
musi obejmować pełnego miesiąca.
·
Wypełnienie pola nie jest wymagane w przypadku wniosku o pierwszą płatność
przekazywaną w formie zaliczki.
1 Wniosek za okres do ......................................
Data wpływu wniosku:
Pola szare wypełnia RIF
Podpis i pieczęć:
Nr wniosku:
2 DANE BENEFICJENTA
Dane zgodne z umową o dofinansowanie
Nazwa/Imię i nazwisko:....................................................................................
telefon:......................... faks:....................... e-mail: ........................................
Należy wskazać osoby do kontaktu, właściwe do
udzielenia informacji w zakresie odpowiednich części
Osoba wyznaczona do kontaktu:
wniosku
1) w części dot. postępu finansowego
Imię i nazwisko: ...........................................................................................
Nie ma obowiązku podawania danych dwóch
osób w przypadku, gdy jedna osoba jest w
telefon:......................... faks:....................... e-mail: ....................................
stanie udzielić odpowiedzi na pytania dotyczące
Osoba wyznaczona do kontaktu:
zarówno postępu
finansowego,
jak i
rzeczowego.
2) w części dot. przebiegu realizacji
Imię i nazwisko: ...........................................................................................
telefon:......................... faks:....................... e-mail: ....................................
Rachunek bankowy (refundacja), na który należy przelać wnioskowaną kwotę (zgodnie z umową/decyzją
o dofinansowanie projektu, jeżeli dotyczy):
Nr rachunku:...............
Prowadzony w: ............
Dane o rachunku bankowym zgodne wyłącznie z
aktualną umową - numer rachunku bankowego
beneficjenta, na który zostaną przelane środki z
refundacji
Rachunek bankowy (zaliczka), na który należy przelać wnioskowaną kwotę (zgodnie z umową/decyzją
o dofinansowanie projektu, jeżeli dotyczy):
Dane o rachunku bankowym zgodne wyłącznie z
aktualną
umową - numer rachunku bankowego
Nr rachunku:............... Prowadzony
w: ............
beneficjenta, na który zostaną przelane środki jako
płatność zaliczkowa
8. Społeczeństwo informacyjne – zwiększenie
innowacyjności gospodarki (8.2)
3. Oś Priorytetowa ......... ............................................................................
8.2. Wspierania wdrażania elektronicznego biznesu typu B2B
4. Działanie: ..................................................
Punkt 4a. zostaje niewypełniony
4a. Poddziałanie: ..................................................................................................
Tytuł projektu zgodnie z umową
o dofinansowanie projektu
5. Nazwa projektu: .......................................................................................
6. Nr projektu/wniosku o dofinansowanie: ...
Numer projektu/wniosku nadany przez RIF
Numer umowy o dofinansowanie projektu
7. Umowa/decyzja* o dofinansowanie nr ...............................................
8. Płatność - zaliczkowa/pośrednia/końcowa/dotacja na utworzenie lub wniesienie wkładu do funduszu
powierniczego
8a. Całkowita kwota wydatków objętych wnioskiem: ……… PLN
Należy podać kwotę
poniesionych wydatków
objętych wnioskiem o
płatność – jako sumę
wydatków
kwalifikowanych i
niekwalifikowanych.
Nie wypełniamy w
przypadku wniosku o
pierwszą płatność
przekazywaną w formie
zaliczki.
Należy wskazać (poprzez wykreślenie odpowiedzi nieprawidłowych)
rodzaj płatności:
Płatność: zaliczkowa/pośrednia /końcowa
§ płatność zaliczkowa – ma miejsce wówczas, gdy beneficjent
otrzymuje dofinansowanie z góry, po czym rozlicza w kolejnych
wnioskach o płatność poniesione przez siebie wydatki. Pozycja
zaznaczana w sytuacji, gdy beneficjent ubiega się o pierwszą i
kolejne transze zaliczki;
§
płatności pośrednia – występuje w systemie refundacyjnym, gdzie
płatność dla beneficjenta jest zwrotem określonej części
poniesionych przez beneficjenta wydatków wykazanych we
wniosku o płatność;
§
płatność końcowa – beneficjent zaznacza zawsze przy ostatnim
wniosku o płatność dotyczącym danego projektu;
§
nie dotyczy – należy wybrać w przypadku, gdy wniosek
beneficjenta stanowi jedynie rozliczenie środków otrzymanych
wcześniej w ramach zaliczki, bez wnioskowania o płatność.
2
Kwota poniesionych przez beneficjenta wydatków kwalifikowalnych objętych
wnioskiem o płatność; Kwota ta jest równa sumie wartości wykazanych w tabeli
z pkt. 11, w kolumnie 8.
Punkt niewypełniany w przypadku wniosku o pierwszą płatność przekazywaną
w formie zaliczki.
9. Kwota wydatków kwalifikowanych objętych wnioskiem…………………….PLN
Kwota wnioskowana - w przypadku, gdy płatności dla beneficjenta przekazywane
są w formie refundacji, należy wpisać kwotę stanowiącą wynik mnożenia kwoty z punktu
9 przez intensywność wsparcia (%) wynikającą z umowy o dofinansowanie:
Tj. kwota wnioskowana = Σ [wydatków kwalifikowanych w projekcie x
intensywność dofinansowania wynikająca z umowy]
W przypadku działań, w których występują różne intensywności wsparcia dla
poszczególnych kategorii wydatków kwalifikowanych (np. doradztwo, szkolenia,
inwestycje), należy wpisać wnioskowaną do wypłaty kwotę, która powinna zostać
obliczona jako suma iloczynów kwot wydatków kwalifikowanych wykazanych we
wniosku o płatność (tabela 11) dla danej kategorii pomocy publicznej oraz określonych
w umowie o dofinansowanie intensywności wsparcia (%) dla danego rodzaju wydatku.
Tj. kwota wnioskowana = Σ [wydatków kwalifikowanych dla danej kategorii
pomocy publicznej x intensywność dofinansowania wynikająca z umowy]
W przypadku zaliczki – kwota wynikająca z harmonogramu płatności dla umowy o
dofinansowanie
10. Wnioskowana kwota………………………………………………PLN
3
Kolumna wypełniana, gdy VAT
jest kosztem kwalifikowanym.
W pozostałych przypadkach
kolumna ta zostaje pusta
1
2
3
4
5
6
7
w tym VAT
kwota wydatków
kwalifikowalnych
kwota dokumentu
netto
kwota dokumentu
brutto
nazwa towaru lub
usługi
data zapłaty
data wystawienia
dokumentu
nr dokumentu
numer księgowy
lub ewidencyjny
INFORMACJA FINANSOWA dotycząca wniosku
11. ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem
8
9
1
2
3
Numer
4
faktury lub
5
numer
dokumentu
księgowego
Numer
księgowy pod
którym
ewidencjonowany jest
dokument w
księgach
Data
wystawienia
faktury
/dokumentu
księgowego
Podać
wszystkie daty
zapłaty (jeden
wers dotyczy
jednej
płatności)
Zgodnie z
dokumenta
mi
źródłowymi / listą
suma
ogółem w
wydatków
PLN
kwalifikowanych
Kwota brutto całego
dokumentu
wskazanego w kol.1
Kwota netto całego
dokumentu
wskazanego w kol.1
Potwierdzam liczbę załączonych kopii dokumentów oraz dowodów zapłaty z niniejszym zestawieniem.**
Imię i nazwisko: ............................................................
data: ................................. podpis: ...................................
** Brak konieczności dokonania potwierdzenia w przypadku, gdy Instytucja Zarządzająca dopuściła możliwość dołączenia
w danym projekcie do wniosku o płatność jedynie zestawienia dokumentów finansowych potwierdzających poniesienie wydatków.
Tu należy wpisać
wyłącznie wydatki
kwalifikowane
adekwatnie do
poniesionych
płatności. Jeśli koszt
jest kwalifikowany, a
wydatek poniesiono
gotówką, wtedy
wydatek
kwalifikowany =
0,00PLN
Pola szare wypełnia RIF
W przypadku działania 8.2 – należy wstawić „0” (art. 55
rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 z dnia 11 lipca 2006 nie
stosuje się do projektów podlegającym zasadom pomocy
publicznej)
12. UZYSKANY DOCHÓD oraz odsetki narosłe od złożenia poprzedniego wniosku o płatność
Lp.
Rodzaj dochodu
Kwota
1
2
suma ogółem w PLN:
wysokość odsetek narosłych na rachunku do obsługi zaliczki od
złożenia poprzedniego wniosku o płatność w PLN
Należy wykazać wartość odsetek od środków przekazanych beneficjentowi jako
zaliczki w okresie, którego dotyczy wniosek - kwota odsetek pomniejsza wartość
następnej transzy płatności pośredniej lub końcowej.
5
Należy przedstawić wszystkie
zadania zgodnie z
harmonogramem rzeczowofinansowym stanowiący
załącznik
do umowy o dofinansowanie
PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU (część sprawozdawcza)
Nazwa zadania zgodnie z
harmonogramem rzeczowofinansowym (umową)
Krótki opis prezentujący stan
realizacji poszczególnych
zadań/etapów projektu
13. POSTĘP RZECZOWO-FINANSOWY REALIZACJI PROJEKTU
Zadania/cele założone
Stan
w umowie/decyzji
realizacji
o dofinansowanie
1
2
Wydatki przypisane
Wydatki od
zadaniom/celom
początku
określonym w
realizacji projektu
aktualnym
harmonogramie
rzeczowo-finansowym
stanowiącym
załącznik do
umowy/decyzji
o dofinansowanie
Wydatki objęte
bieżącym
wnioskiem
ogółem
kwalifikowalne
ogółem
kwalifikowalne
ogółem
kwalifikowalne
3
4
5
6
7
8
%
realizacji
9
=(6/4)*10
0
Zadanie/etap 1
(nazwa…..)
Zadanie/etap 2
(nazwa….)
Razem
W tym wydatki
poniesione na zakup
gruntów
W tym wydatki
związane z kosztami
pośrednimi/ogólnymi
rozliczanymi
ryczałtowo
W tym
cross-financing
Kwota wydatków
ogółem, jaka
zgodnie
z aktualnym
harmonogramem
rzeczowofinansowym
powinna być
poniesiona w
ramach
poszczególnych
zadań
Kwota wydatków
kwalifikowanych, jaka
zgodnie
z aktualnym
harmonograme
m rzeczowofinansowym
powinna być
poniesiona w
ramach
poszczególnych
zadań
Wydatki
ogółem
poniesione od
początku
realizacji
projektu
6
Wydatki
kwalifiko
wane
poniesiene od
początku
realizacji
projektu
Wydatki
ogółem
poniesione w
okresie, za
jaki
składany
jest
wniosek o
płatność
Wydatki
kwalifiko
wane
poniesiene w
okresie,
za jaki
składany
jest
wniosek o
płatność
Relacja
wartości z
kolumny 6
do wartości
z kolumny
4–
wypełniana
przez
Generator
Wniosków
14. PLANOWANY PRZEBIEG RZECZOWY REALIZACJI PROJEKTU DO CZASU ZŁOŻENIA
KOLEJNEGO WNIOSKU
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Beneficjent powinien opisać w kilku zdaniach zadania/etapy/działania, jakie
planuje
podjąć w ramach realizowanego projektu do czasu złożenia
.............................................................................................................................................................
kolejnego wniosku o płatność
.....................
15. WSKAŹNIKI REALIZACJI PROJEKTU
Nazwa
wskaźnika
Jednostka
miary
wskaźnika
Wartość
bazowa
mierzona
przed
rozpoczęciem
realizacji
projektu
1
2
3
Tabela dotycząca wskaźników produktu powinna być
wypełniania dla każdego wniosku o płatność
zawierającego część sprawozdawczą – należy
przedstawić wszystkie wskaźniki z wniosku o
dofinansowanie
Wartość
wskaźnika
Wartość
osiągnięta od
docelowa
złożenia
wskaźnika
poprzedniego
określona
wniosku
w umowie/decyzji
o płatność
o dofinansowanie
przez
beneficjenta
4
5
Wskaźniki produktu
Wartość
wskaźnika
osiągnięta
od
początku
realizacji
projektu
Stopień
realizacji
wskaźnika
(%)
6
7=(6/4)*100
0
0
Wszystkie
wskaźniki
określone
we wniosku
o
dofinansow
anie na
poziomie
produktu
Jednostki z
wniosku o
dofinansow
anie
Wartość
bazowa
wskaźnika to
wartość przed
rozpoczęciem
realizacji
projektu –
wpisujemy „0”
Wartość docelowa wartość, jaką
beneficjent
zobowiązał się
osiągnąć w wyniku
wdrożenia projektu
na podstawie
wniosku o
dofinansowanie oraz
umowy
7
Osiągnięta
wielkość
wskaźnika do
dnia złożenia
wniosku
Osiągnięta
wielkość
wskaźnika
od początku
realizacji
do dnia
złożenia
wniosku
Wskaźnik
procentowy
- stopień
osiągnięcia
wskaźnika
produktu wypełniana
automatycz
nie przez
Generator
Wniosków
Tabela ze wskaźnikami rezultatu – wyłącznie dla wniosku o płatność
końcową, wniosku stanowiącego rozliczenie ostatniej transzy przekazywanej
w formie zaliczki (w przypadku, gdy całość dofinansowania w ramach
projektu przekazywana jest w formie zaliczki)
Nazwa
wskaźnika
Jednostka
miary
wskaźnika
Wartość
bazowa
mierzona
przed
rozpoczęciem
realizacji
projektu
1
2
3
Wszystkie
wskaźniki
określone we
wniosku o
dofinansowan
ie na
poziomie
rezultatu
1)
2)
Jednostki z
wniosku o
dofinansow
anie
Wartość bazowa
wskaźnika to
wartość przed
rozpoczęciem
realizacji projektu
– wartość bazowa
podana we wniosku
o dofinansowanie
realizacji projektu
Wartość
wskaźnika
Wartość
osiągnięta od
docelowa
złożenia
wskaźnika
poprzedniego
określona
wniosku
w umowie/decyzji
o płatność
o dofinansowanie
przez
beneficjenta
4
5
Wskaźniki rezultatu2)
Wartość docelowa wartość, jaką
beneficjent
zobowiązał się
osiągnąć w wyniku
wdrożenia projektu na podstawie
wniosku o
dofinansowanie oraz
umowy
Osiągnięta
wielkość
wskaźnika do
dnia złożenia
wniosku
Nie wypełniać kolumny w przypadku wskaźników rezultatu wyrażonych w %.
Dotyczy wniosku o płatność końcową/sprawozdania końcowego.
8
Nie wypełniać kolumny
w przypadku
wskaźników rezultatu
wyrażonych w %
Wartość
wskaźnika
osiągnięta
od
początku
realizacji
projektu
Stopień
realizacji
wskaźnika
(%)1)
6
7=(6/4)*100
Osiągnięta
wielkość
wskaźnika
od początku
realizacji
do dnia
złożenia
wniosku
Wskaźnik
procentowy
- stopień
osiągnięcia
wskaźnika
rezultatuwypełniana
automatycz
nie przez
Generator
Wniosków
16. INFORMACJA NA TEMAT PROBLEMÓW NAPOTKANYCH W TRAKCIE REALIZACJI
PROJEKTU, ZADAŃ PLANOWANYCH, A NIEZREALIZOWANYCH W OKRESIE OBJĘTYM
WNIOSKIEM, ORAZ PRZYCZYN EWENTUALNEGO NIEOSIĄGNIĘCIA ZAKŁADANEGO
W PROJEKCIE POZIOMU WSKAŹNIKÓW
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
........... Należy przedstawić w kilku zdaniach informację o ewentualnych problemach
napotkanych w trakcie realizacji projektu w okresie objętym wnioskiem o płatność,
zadaniach planowanych do realizacji a niezrealizowanych w tymże okresie, wraz
z podaniem powodów odstąpienia przez beneficjenta od realizacji określonych zadań bądź
wskazaniem przyczyn zewnętrznych, uniemożliwiających realizację konkretnych zadań
(np. wzrost kosztów realizacji projektu). Należy wskazać sposób oraz przewidywany czas
rozwiązania napotkanych problemów.
17.HARMONOGRAM WYDATKÓW NA KOLEJNE KWARTAŁY
Okres(rok, kwartał)
Planowane wydatki
kwalifikowalne
rok
kwartał
20…
20…
20..
20..
… kwartał
… kwartał
… kwartał
… kwartał
Należy przedstawić informację o całkowitych wydatkach
kwalifikowalnych, jakie beneficjent planuje wykazać we wnioskach o
płatność składanych w kolejnych czterech kwartałach. W sytuacji,
gdy beneficjent składa wniosek obejmujący wydatki poniesione
wyłącznie w styczniu danego roku, pierwszy wypełniany przez
beneficjenta wiersz powinien zawierać dane dla drugiego kwartału
danego roku (kwiecień-czerwiec), a nie dla trzech kolejnych miesięcy
(luty – kwiecień).
Przy wniosku o płatność końcową – tego pola nie wypełnia się.
18. INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROJEKTU Z ZASADAMI POLITYK
WSPÓLNOTOWYCH
Czy projekt realizowany jest zgodnie z zasadami polityk wspólnotowych
Tak
Nie
Poprzez zaznaczenie pola Tak lub Nie należy wskazać, czy
realizowany projekt jest zgodny z zasadami polityk
wspólnotowych, do przestrzegania których beneficjent
zobowiązał się w umowie
Tu należy zawsze zaznaczyć pole „TAK”
W przypadku nieprzestrzegania polityk wspólnotowych należy opisać, na czym polegały
nieprawidłowości oraz wskazać planowane i podjęte działania naprawcze.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
W przypadku nieprzestrzegania polityk wspólnotowych należy
…………………………………………………………………………………………………
opisać, na czym polegały nieprawidłowości oraz wskazać planowane
i podjęte działania naprawcze
9
19. INFORMACJA NA TEMAT PROMOCJI PROJEKTU
…………………………………………………………………………………………………
Należy zamieścić opis działań podjętych przez beneficjenta w celu informowania o
…………………………………………………………………………………………………
udziale w Programie, a w szczególności o fakcie współfinansowania projektu ze
……………………………
środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. Opis powinien dotyczyć
okresu od dnia złożenia poprzedniego wniosku beneficjenta zawierającego
informacje w tym zakresie lub w przypadku, gdy jest przedstawiany po raz
pierwszy – od początku realizacji projektu i być adekwatny do założeń promocji
projektu opisanej we wniosku o dofinansowanie.
20. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA:
Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, a
wydatki wykazane we wniosku zostały zapłacone. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej
wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności
mającej znaczenie prawne.
Oświadczam, że dokumentacja związana z projektem przechowywana jest
......................................................................................................................
Podać miejsce - adres i charakter miejsca
przechowywania
/ archiwizacji dokumentacji
Oświadczam, że3
a) nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu
podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu
części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub
odliczenie tego podatku.
b) mogę lub będę mógł odzyskać bądź odliczyć koszt podatku VAT poniesiony w związku
z realizacją projektu.
Niepotrzebne skreślić
21. ZAŁĄCZNIKI:
1. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur lub dokumentów księgowych o równoważnej
wartości dowodowej, zgodne z poz. (11) wniosku, wraz z dowodami zapłaty (o ile beneficjent nie
został zwolniony z obowiązku załączania wspomnianych dokumentów do wniosku o płatność);
2. Poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzające odbiór/wykonanie
prac.
3. Inne dokumenty, o ile są wymagane zgodnie z umową/decyzją o dofinansowanie lub odnośnymi
wytycznymi.
Miejscowość:
Data:
Podpis (imię i nazwisko):
Data wypełnienia dokumentu
(w przypadku poprawek –
data bieżąca)
3
Zaznaczyć właściwą literę.
10
Tu musi podpisać się osoba
upoważniona do reprezentowania
Beneficjenta