medical report

Au pair Agency of Poland
Baby Care
1Maja Street 61
44-330 Jastrzębie Zdrój
phone: 032 4762066 ext.113
fax:
32 7500108
website: www.aupair.mda.pl
email: [email protected]
Medical information
Personal details and information
Name (imię i nazwisko): .................................................................................
Date of birth (data urodzenia): ........................................................................
According to medical examination the above named applicant is healthy, doesn`t suffer
form any chronic diseases or any infectious illnesses , and hasn`t come into contact
with any recently. He/She is capable of working with children and doing housework.
(Badanie lekarskie wyżej wymienionej Kandydatki wykazało że jest zdrowa, nie cierpi z
powodu jakichkolwiek chronicznych chorób i infekcji. Kandydatka jest zdolna do pracy z
dziećmi i wykonywania prac domowych.)
.................................
Date (data)
................................................
Doctor's signature and stamp
(podpis i pieczątka lekarza)