Upoważnienie jednorazowe do wydania dokumentacji medycznej

Formularz: 4DM/DM1/003
Edycja: 3, Obowiązuje od :29.02.2012
Zatwierdził: Dyrektor Medyczny
Upoważnienie jednorazowe do wydania dokumentacji medycznej
Ja niżej podpisany / na
……………………………..........................………………………………………………………………………
legitymujący / ca się dokumentem tożsamości
………………………………………………...................................................................……………………..
Numer ………………………………………...... seria ………………………………………………………......
Numer PESEL / data urodzenia upoważniającego ………………………………….....……………………..
Upoważniam Pana / Panią
………………………………………………………………………………......…………………………………..
legitymującego się dokumentem tożsamości …………………………………….……………………………
Numer ………………………………………...... seria ………………………………………………………......
Numer PESEL / data urodzenia upoważnionego …………………………………...…………………………
do odbioru dokumentacji medycznej* mojej / mojego dziecka**
imię, nazwisko dziecka……………………………………………………………………………………………
PESEL, data urodzenia…………………………………………………………………………………………...
………………………………...............................................…………………………………………………….
rodzaj dokumentacji medycznej
………………………………………………..
Data i czytelny podpis pacjenta
…………..........…………………………
Data i czytelny podpis pracownika przyjmującej wniosek
*w przypadku odbioru wyników badań poufnych
Oświadczam niniejszym, że rezygnuję z odbycia umożliwionej i zaoferowanej mi przez podmiot
leczniczy konsultacji z lekarzem w związku z odebranym przez upoważnioną przez mnie osobę ww.
wyniku badania.
** proszę zakreślić właściwe
Status: o ograniczonym dostępie.
1/1