Oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony na podstawie

załącznik
do „ Wniosku o przyjęci dziecka
do Przedszkola Miejskiego w Mroczy”
……………………………………
miejscowość,
data
…………………………………
i mię i nazwisko wnioskodawcy
……………………................
adres za mieszkania
OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU
Oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony na podstawie umowy o pracę/
o dzieło/zlecenia na czas od…………………..do………………………………
w ………………………………………………………………………………......
( nazwa i adres zakładu pracy)
……………………………………………………………………………………..
w pełnym/niepełnym wymiarze 
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
( art. 233 kk).
………………………….....
( podpis osoby składającej oświadczenie)
odpowiednie należy podkreślić