Konspekt wykładu: Zakażenia wrodzone i okołoporodowe.

Konspekt wykładu: Zakażenia wrodzone i okołoporodowe.

zakażenia wrodzone
i okołoporodowe
Anna Majewska
Katedra i zakład Mikrobiologii Lekarskiej
Warszawa, 2016
Co mamy w planach?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Czy różyczka wrodzona stanowi problem w Polsce?
CMV – wyzwanie diagnostyczne i kliniczne
Ospa wietrzna – jeden wirus dwie choroby
Opryszczka pospolita – rzeczywiście pospolita
B19 – nieimmunologiczny, uogólniony obrzęk płodu
Wirusy hepatotropowe – problem nieczęsty, ale istotny
HIV – nadal aktualny
2
• częstość zakażeń perinatalnych w Polsce NIEZNANA
• brak wiarygodnych badań
• śmiertelność w okresie noworodkowym w 20–30%
spowodowana jest zakażeniami
• w 50% przyczyną zgonów są zakażenia wczesne
• do 3 doby życia
• źródłem zakażenia jest matka
Raport: Tomasz Niemiec Zdrowie kobiet w wieku prokreacyjnym 15-49 lat
Ministerstwo Zdrowia
3
Skutki zakażenia – okres zarodkowy
W patogenezie zakażenia matczyno-płodowego ważnym
czynnikiem jest wiek ciążowy zarodka czy płodu
w momencie zakażenia.
Zakażenie w pierwszych 14–16 dniach ciąży (blastogeneza)
prowadzi najczęściej do obumarcia zarodka
Zakażenie we wczesnej fazie embriogenezy, która trwa do 6-tego tygodnia ciąży,
może być przyczyną poronienia lub ciężkich wad wrodzonych (np. embriopatia
różyczkowa)
do 12. tygodnia ciąży, ekspozycja zarodka na zakażenia może zakończyć się
powstaniem wad wrodzonych ograniczonych do narządów powstających z
określonych listków zarodkowych lub zahamowaniem
rozwoju wewnątrzmacicznego
4
Skutki zakażenia płodu
w okresie płodowym, kiedy rolę ochronną spełnia łożysko i błony płodowe,
do zakażeń wewnątrzmacicznych etiologii wirusowej
(wirusem różyczki, cytomegalii, opryszczki, HBV, HCV, HIV, świnki)
dochodzi głównie drogą przezłożyskową
Dotyczą one tworzonych narządów i układów i są rozpoznawane po urodzeniu
jako pozostałości po przebytym zapaleniu lub przewlekłe stany zapalne.
5
TORCH
• T - toksoplazmoza
• O - other - inne (np. B19, HPV, HCV, HBV, HAV, HIV…)
• R - rubella - różyczka
• C- cytomegalia - cytomegalia
• H - herpes – neonatal herpes
6
różyczka - triada Gregga
•łagodna choroba wieku dziecięcego (łac. czerwonawy, niemiecka odra)
•zakażenie kobiety w ciąży może prowadzić do zakażenia zarodka/płodu
•W 1941 australijski okulista N.McAlister Gregg
teratogenne działanie wirusa różyczki na płód i wystąpienie w
przebiegu pierwotnej infekcji w I trymestrze ciąży takich objawów,
jak głuchota, zaćma i wady serca u noworodka
•Prawdopodobieństwo zakażenia zarodka/płodu zależy od wieku ciąży
Tydzień 1 - 10:
Tydzień 11 - 12:
Tydzień 13 - 14:
Tydzień 15 - 16:
Tydzień >17:
90%
33%
11%
24%
0%
7
różyczka
• wiremia u matki, nawet jeśli zakażenie matki jest bezobjawowe!
• transmisja transplacentarna
• liczba przypadków CRS ??? – niedoszacowanie
• czy ginekolodzy badają w kierunku różyczki przypadki poronienia
z niewyjaśnionych przyczyn?
• czy okuliści i laryngolodzy badają w kierunku różyczki dzieci z
wadami wrodzonymi?
• umiarkowany i ciężki zespół różyczki wrodzonej jest bardzo łatwy do
rozpoznania zaraz po porodzie
• łagodne zaburzenia w postaci wad wrodzonych serca lub niewielkiego
stopnia głuchoty mogą zostać w ogóle niewykryte lub zdiagnozowane w
wieku kilku miesięcy, a nawet po wielu latach
8
zespół różyczki wrodzonej - CRS
(congenital rubella syndrome)
Poważne uszkodzenia płodu:
• głuchota ośrodkowa (występuje u ponad 80% dzieci)
• wady serca (przetrwały przewód tętniczy, ubytek przegrody
międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej serca, zwężenie tętnicy
płucnej)
• zmiany w obrębie oczu i gałek ocznych: niedorozwój gałek ocznych
(małoocze), zmętnienie soczewki oka prowadzące do całkowitej lub
częściowej ślepoty (zaćma), wzrost ciśnienia w gałce ocznej prowadzący
do uszkodzenia nerwu wzrokowego i ślepoty (jaskra), zapalenie
naczyniówki i siatkówki
9
zespół różyczki wrodzonej - CRS
• zaburzenia neurologiczne: uszkodzenie mózgu, mikrocefalia
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, upośledzenie rozwoju
umysłowego
• wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu oraz zahamowanie
przyrostu masy i długości ciała
• upośledzony rozwój psychoruchowy
• niedorozwój kości
• zapalenie narządów wewnętrznych: wątroby, śledziony, nerek
• skazę małopłytkową i zmiany skórne o charakterze plamicy.
10
zespół różyczki wrodzonej - CRS
Śmiertelność związana z różyczką wrodzoną
• w pierwszym roku życia wynosi około 15-20%.
11
Różyczka w Europie
12
13
Światowa strategia eliminacji zespołu różyczki
wrodzonej
Zalecenia dla krajów członkowskich UE:
definicje przypadków http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/inne/Def_PL2_3.pdf
aktywne monitorowanie CRS (zgłaszanie przypadków od 1997 r. w Polsce)
utrzymywanie wysokiego stanu zaszczepienia kobiet/mężczyzn przeciwko różyczce
(>95%)
14
różyczka w Polsce
szczepienie 13 rż – dziewczęta
1988-1989r.-obowiązkowe
MMR, w 2 i 7 rż – zalecane
1996r.
Obecnie (od 2007 r.) – szczepienie
obowiązkowe, cała populacja
15
I. 13-14 mc życia
II. 10 rok życia
szczepionka
•
•
•
•
•
1962 r. – izolacja wirusa różyczki
1966 r. – żywa atenuowana szczepionka (szczep HPV77DE5)
Szczep Cendehill
HPV77DK12 (powikłania stawowe)
RA 27/3 (25 pasaży WI38) wyizolowany z nerki martwego
płodu, którego matka była chora na różyczkę
• odpowiedź na szczepienie przypomina odpowiedź na naturalną
ekspozycję
• rzadsze reinfekcje
• dłuższa odporność
Obecnie w Polsce: 3 szczepionki monowalentne, 3 szczepionki
skojarzone
wirus cytomegalii (CMV, HHV-5)
• serokonwersja CMV kobiet w ciąży w Europie - 45%
• 0,7-4,1% kobiet stwierdza się zakażenie pierwotne CMV w czasie
ciąży
• częstość transmisji wertykalnej od matki do płodu wynosi:
30-70% (pierwotne zakażenie występujące w czasie ciąży)
0,2-1,0% (reaktywacja lub reinfekcja)
wirus cytomegalii
zakażenie płodu następuje wskutek:
• wiremii u matki i zakażenia wewnątrzmacicznego łożyska,
pasaż CMV poprzez łożysko może wystąpić zarówno w
przypadku infekcji pierwotnej, jak i wtórnej (zapalenie
kosmówki)
• kontakt z wydzieliną szyjki macicy i pochwy (w czasie porodu)
• karmienie piersią (ponad 60% niemowląt karmionych
mlekiem zawierającym wirusa zakaża się w okresie
okołoporodowym)
18
wirus cytomegalii
Zakażenie płodu
•
•
•
•
•
•
nieimmunologiczny, uogólniony obrzęk płodu (USG)
zahamowanie wzrostu płodu (symetryczne)
mikrocefalia
powiększenie światła komór mózgu
zwapnienia okołokomorowe i wewnątrzwątrobowe
przedwczesny poród
19
wirus cytomegalii
Zakażenie noworodka
• ryzyko zgonów 20-30%
• wysokie narażenie na postępujące ubytki neurologiczne
• postać bezobjawowa – 90%
• u około 10% bezobjawowych niemowląt w pierwszych 5-7 latach życia
rozwinie się niedosłuch odbiorczy, upośledzenie umysłowe
• postać objawowa – 5-10%
• osutka krwotoczna (ang. blueberry muffin rash) wybroczyny, małogłowie
(70%), powiększenie wątroby i śledziony, niska masa urodzeniowa,
małopłytkowość,
• defekty uszkodzenia zębów wraz z próchnicą (u 40% dzieci).
• W ciężkiej postaci cytomegalii wrodzonej pojawia się wodogłowie,
wysięk w jamach ciała, martwicze zapalenie siatkówki i naczyniówki oka
lub zanik nerwu wzrokowego (u 22% dzieci), zwapnienia
wewnątrzczaszkowe
20
Cytomegalia wrodzona
wrodzone zakażenie CMV jest najczęstszą wirusową infekcją
w okresie płodowym oraz najczęstszą niegenetyczną
przyczyną upośledzenia umysłowego i niedziedziczonej
głuchoty
21
osutka krwotoczna (ang. blueberry muffin rash)
22
Cytomegalia wrodzona - diagnostyka
Zakażenie wrodzone
• Badania wirusologiczne płynu owodniowego
• Badanie ultrasonograficzne
• Krew matczyna DNA i obecność p/ciał
• Krew pępowinowa DNA i obecność p/ciał
"Złoty standard”
• izolacja wirusa z moczu/śliny w ciągu pierwszych 3 tygodni
życia.
metoda PCR
charakteryzuje się dużą czułością i swoistością, dlatego należy ją
rozważyć jako badanie pierwszego wyboru w rozpoznawaniu
CMV.
23
24
Cytomegalia wrodzona - leczenie
zgodnie z aktualnymi zaleceniami leczenie przeciwwirusowe z
zastosowaniem GCV i VGCV należy rozpocząć jedynie u noworodków
(w pierwszych 30 dniach życia) z objawową, ciężką postacią choroby
narządowej lub chorobą OUN
po rozpoczęciu leczenia konieczna jest staranna kontrola chorych pod
kątem występowania działań niepożądanych, takich jak neutropenia,
małopłytkowość i niedokrwistość.
w celu oceny skuteczności leczenia oraz progresji choroby należy raz
na tydzień oceniać liczbę kopii CMV (wiremię) w pełnej krwi
w trakcie leczenia liczba kopii CMV we krwi zwykle zmniejsza się około
10-100 razy
25
Cytomegalia wrodzona - profilaktyka
Immunoglobulina
• Profilaktyka klinicznych objawów zakażenia wirusem cytomegalii
u chorych poddanych leczeniu immunosupresyjnemu, zwłaszcza biorców
przeszczepu nerek, szczególnie gdy dawcą jest osoba zakażona wirusem, a
u biorcy nie stwierdza się takiego zakażenia.
• Kategoria C. Brak odpowiednich badań obejmujących kobiety w ciąży,
podawać jedynie w przypadku wyraźnej konieczności, zachowując
szczególną ostrożność.
Immunoglobuliny ludzkie przenikają do pokarmu kobiecego.
W Polsce – kraju o wysokim odsetku seropozytywności, nie
wprowadzono dotąd obowiązkowych badań serologicznych dla całej
populacji kobiet ciężarnych, sporadycznie wykonywane testy nie są
konsultowane przez specjalistów chorób zakaźnych
26
Wirus ospy wietrznej i półpaśca - VZV
• ospa wietrzna/półpasiec
• 1-7 przypadków pierwotnych zakażeń VZV na 10 000 kobiet
ciężarnych
• Zapalenie płuc
• 30% ryzyko zgonu w okresie poprzedzającym stosowanie leczenia
przeciwwirusowego i sztucznej wentylacji
• 3-14% - leczenie przyczynowe, wspomaganie oddechu
27
28
http://www.doctorhagen.com/Chicken.htm
zespół ospy wrodzonej (1947r.)
ryzyko 1% (cały okres ciąży)
• 0-12 tyg. - 0,4%
• 13-20 tyg. – 2%
• I trymestr – 0,78%
• II trymestr - 1,87%
• III trymestr – nie skutkuje zakażeniem płodu
29
zespół ospy wrodzonej (CVS)
• śmiertelność w pierwszym miesiącu życia – 30%
• embriopatie
30
31
Zakażenia alfaherpeswirusami u kobiet w ciąży i ryzyko okołoporodowego zakażenia płodu i noworodka.
Jurkowska U, Majewska A, Dmoch-Gejzlerska E, Młynarczyk G. Nowa pediatria 3, 2011.
zakażenie noworodka
• ospa wietrzna u kobiety w czasie 5 dni przed porodem – 2 dni po
porodzie
zakażenie noworodka (17-30%)
• noworodki - profilaktyka bierna, konsultacja specjalistyczna,
leczenie przeciwwirusowe
32
acyklowir
• ciężarne (do 24h od pojawienia się objawów klinicznych)
• brak jednoznacznej opinii nt. bezpieczeństwa leku dla płodu Kategoria B (FDA)
Use of Acyclovir, Valacyclovir, and Famciclovir in the First Trimester of Pregnancy and
the Risk of Birth Defects. Björn Pasternak, Anders Hviid, Jama, 2010, 304(8), 859-866
• noworodki do 24 h od pojawienia się wysypki
• karmienie naturalne – przeciwwskazane gdy aktywne zmiany wokół brodawki
sutkowej
33
Profilaktyka
Immunoprofilaktyka czynna (szczepionka) – Polska 2003r.
• Nie jest finansowane ze środków publicznych
• Zalecane szczepienie kobietom w wieku prokreacyjnym
• Wirus żywy, atenuowany
Profilaktyka bierna – poekspozycyjna
• VZIG – Varicella Zoster Immunoglobulin
• czas podania do 96h
• nie powoduje zaniku wiremii
• nie zapobiega zakażeniu płodu
• nie zmniejsza ryzyka wystąpienia wad u płodu i ospy wietrznej u noworodka
• zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia u ciężarnej
34
neonatal herpes
• 1934 r. – noworodkowe zapalenie rogówki HSV
35
• http://www.med.cmu.ac.th/dept/pediatrics/06-interest-cases/ic-5-neonatal-HSV/case.htm
neonatal herpes
• 85% - podczas porodu
• opryszczka narządów płciowych (genital herpes)
• pierwotne zakażenie matki vs zakażenie pierwsze i wtórne
• zakażenie pochwy, macicy vs sromu
• zakażenie objawowe vs bezobjawowe
36
neonatal herpes
• zakażenie wewnątrzmaciczne
5 - 10%
• działanie teratogenne
• spontaniczna aborcja
• wcześniactwo (75% przed 37 tyg. ciąży)
• niska waga urodzeniowa
• wady wrodzone
37
neonatal herpes - postaci zakażenia
• zajęcie skóry, błony śluzowej jamy ustnej i narządu wzroku – SEM
(skin, eye, mouth)
• zakażenie ośrodkowego układu nerwowego – CNS
• postać rozsiana – DI
38
neonatal herpes - SEM
68% dzieci zakażonych w okresie okołooporodowym
• 11 dzień życia
• wykwity: pojedyncze pęcherzyki lub zgrupowane na wspólnej
rumieniowej podstawie
• części przodujące podczas porodu
głowa jama ustna, pośladki podeszwy stóp, dłonie,
• nadżerki pokrywają się strupem, ustępują bez pozostawienia blizny
• rzadko: przebarwienia, niedobarwienia, blizny,
39
neonatal herpes- SEM
narząd wzroku:
• zapalenie spojówki,
• tęczówki, rogówki,
• dysplazja siatkówki,
• małoocze,
• ślepota
40
41
neonatal herpes
41
neonatal herpes - zakażenie ośrodkowego układu
nerwowego
• prawdopodobnie wynik transmisji aksonalnej wirusa do mózgu
•
•
•
•
•
•
•
•
•
objawy 16-17 dzień życia
zaburzenia świadomości
pobudzenie psychoruchowe, napady drgawek (uogólnione,
ogniskowe)
zapalenie móżdżku,
małogłowie, wodogłowie,
uwypuklenie ciemiączka
rozmięknienie mózgu, zwapnienia wewnątrzczaszkowe
wahania ciepłoty ciała
nieprawidłowości w składzie płynu mózgowo - rdzeniowego
60-70% zmiany na skórze i błonach śluzowych
• † terapia 4%, brak leczenia p/wirusowego 50%
42
neonatal herpes - postać rozsiana (DI),
zajęcie wielu organów
pierwsze objawy 9 -10 doba życia, niespecyficzne
• zaburzenia narządowe (płuca, wątroba, nadnercza)
• rzadziej (krtań, tchawica, przełyk, żołądek, jelita, śledziona, nerki,
trzustka, serce)
• 58% wykwity na skórze i zajęcie narządu wzroku
• zespół rozsianego wykrzepiania naczyniowego (DIC)
• 60-75% - zapalenie mózgu, zaburzenia neurologiczne
• † 29% leczenie; 90% - brak terapii przeciwwirusowej
43
Acyklowir – analog nukleozydów
• ciężarne (do 24h od pojawienia się objawów klinicznych)
• noworodki do 24 h od pojawienia się wysypki
• karmienie naturalne – przeciwwskazane gdy aktywne zmiany wokół brodawki
sutkowej
44
wirus B19
1974 r. Y. Cossart
wirus Nakatani (Japonia)
przeciwciała IgG przeciw B19:
2–15% u dzieci do 5. roku życia,
15–60% u dzieci od 6 do 19 lat,
30–60% u dorosłych
ponad 85% u ludzi starszych
45
wirus B19 - chorobotwórczość
Dzieci
• rumień zakaźny (choroba piąta)
• zespół rękawiczek i skarpetek
Dorośli
• bóle stawów/zapalenie stawów
Rzadziej
•
•
•
•
niedokrwistość aplastyczną,
przełom aplastyczny u chorych z anemią hemolityczną,
niedokrwistość noworodków, małopłytkowość, leukopenia,
kardiomiopatia, uszkodzenie wątroby i przewlekłą supresję szpiku
46
wirus B19 – rumień zakaźny
Infekcja przebiega dwufazowo
• wiremia bezobjawowa lub objawy grypopodobne
- złe samopoczucie, umiarkowana gorączka, limfadenopatia szyjną, mialgia,
bóle głowy, biegunką,
- wirus obecny w wydzielinach górnych dróg oddechowych
• ok. 17.–18. dnia druga faza zakażenia
80% przypadków zmiany na skórze (siateczkowata wysypka)
na policzkach (motyl, spoliczkowane dziecko)
na tułowiu i kończynach (1–4 dni później)
B19 wykorzystuje antygen grupowy krwi P (globozyt) jako receptor, obecny na bł. kom.
erytrocytów, prekursorów erytrocytów w szpiku kostnym, płytkach krwi, komórkach
mięśnia sercowego, wątroby, nerek, śródbłonka, błonie maziowej stawów, mięśniach
gładkich przewodu pokarmowego
Do replikacji wymaga komórek szybko dzielących (prekursory układu
czerwonokrwinkowego w szpiku)
47
48
Rumień zakaźny
wirus B19
• zakażenie drogą kropelkową
• B 19 jest patogenny dla płodu przez całą ciążę
• zakażenie pierwotne w czasie ciąży – zakażenie płodu (30%)
• zakażenie transplacentarne
• poronienie (12-17 tydzień; nasilona erytropoeza),
• nieimmunologiczny uogólniony obrzęk płodu (II i III trymestr ciąży)
• Wirus odpowiada za 18-27% wszystkich przypadków
nieimmunologicznego, uogólnionego obrzęku płodu
• zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie, uszkodzenie wątroby,
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
49
wirus B19
w przypadku stwierdzenia zakażenie pierwotnego u matki:
• cotygodniowa obserwacja płodu (usg) pod kątem obrzęku
płodu
• badanie serologiczne IgM we krwi pępowinowej
• transfuzja dopłodowa (zmniejsza śmiertelność o ok. 80%)
• wskazanie do wcześniejszego rozwiązania ciąży
(po ocenie dojrzałości płodu)
50
Wirusy hepatotropowe
• Wirus zapalenia wątroby typ A HAV
• Wirus zapalenia wątroby typ B HBV
• Wirus zapalenia wątroby typ D HDV
• Wirus zapalenia wątroby typ C HCV
• Wirus zapalenia wątroby typ E HEV
51
Wirusy hepatotropowe - HAV
Transmisja wertykalna – rzadko
• wewnątrzmacicznie
• w czasie akcji porodowej
• leczenie objawowe
• immunoglobulina - do 2 tygodni od ekspozycji (brak
szczegółowych regulacji)
• szczepienie-szczepionka inaktywowana
52
Wirusy hepatotropowe - HBV
350 mln. przewlekłych nosicieli na świecie
• Zakażenie okołoporodowe
• mikrotransfuzja – I okres porodu
• przerwanie ciągłości błon płodowych
• kontakt z zakażona krwią i/lub wydzieliną dróg rodnych w czasie
porodu
• Zakażenie wewnątrzmaciczne (5-15%)
• przełamanie bariery łożyskowej
53
Ryzyko zakażenia, a markery zakażenia
• DNA HBV >10 5 IU/ml – ryzyko transmisji wertykalnej
ryzyko zakażenia przewlekłego 80-90% (brak profilaktyki)
ryzyko zakażenia przewlekłego 10% (profilaktyka)
• Anygenemia
• 70%-90% HBeAg (brak profilaktyki)
• 10-40% HBeAg (profilaktyka)
• Korelacja DNA HBV i HBeAg
• 10-20% HBsAg
• wykształcenie immunotolerancji, stan przewlekłego nosicielstwa
> 90% zakażenie przewlekłe
objawy chorobowe w wieku nastoletnim i dorosłym
54
Profilaktyka zakażenia noworodka
• sposób prowadzenia porodu (elektywne cięcie cesarskie)
• immunoprofilaktyka (czynno-bierna)
immunoglobulina HBIG 200 j.m.
ludzkie przeciwciała przeciw HBsAg
szczepionka (rekombinowana II generacji, antygen HBs)
podać do 12h od podania immunoglobuliny
• 5-7% - profilaktyka nieskuteczna - przewlekła infekcja i nosicielstwo wirusa,
transmisja transplacentarna (transfuzja matczyno-płodowa)
55
Wirusy hepatotropowe - HCV
• 0,1-3% kobiet ciężarnych – seropozytywność HCV
• większy odsetek w grupach ryzykownych zachowań
(śr. odurzające oraz społeczeństwa gdzie głównym
sposobem szerzenia HCV są zakażenia szpitalne)
częstość transmisji wertykalnej - 5%,
1–3% u noworodków matek z niewykrywalną wiremią HCV
4–6% u noworodków matek replikujących HCV
wzrasta 2–3x w przypadku współistniejącego, nie leczonego
zakażenia HIV
56
Wirusy hepatotropowe - HCV
Dodatkowe czynniki zwiększające ryzyko zakażenia HCV:
• ryzykowne zabiegi położnicze,
• utrata więcej niż 500 ml krwi przez matkę podczas porodu
• ekspozycja na zakażoną krew matki
•
•
•
•
podwyższoną aktywność AlAT (>110 IU/mL)
czasu od pęknięcia pęcherza płodowego do urodzenia dziecka
inwazyjne metody oceny płodu
hipoksja płodu
57
Wirusy hepatotropowe - HCV
• 20% - samoistna eliminacja HCV i wyzdrowienie
• 50% - długotrwały, bezobjawowy przebieg, z okresową
replikacją HCV
• przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, replikacja HCV,
58
HIV
1982r. pierwsze dziecko z AIDS – droga wertykalna
droga wertykalna – 80-90% wszystkich zakażeń HIV u dzieci
drogi zakażenia
• wewnątrzmaciczna (III trymestr ciąży)
• w czasie porodu - 50 % (70% wg różnych autorów)
• po urodzeniu – karmienie naturalne – 15%
• infekcja u matki karmiącej
• ryzyko zakażenia zwiększa się, gdy dziecko jest karmione w sposób
mieszany (piersią i mieszankami mlecznymi)
• ryzyko zależy od długości karmienia piersią (>40%, jeśli okres ten
przekracza 6 miesięcy)
59
HIV
większość zakażeń wertykalnych spowodowana jest brakiem
rozpoznania zakażenia HIV u matki
ryzyko zakażeń wertykalnych HIV (w grupie kobiet niepoddających
się profilaktyce) na terenie Europy wynosi 15-30%
Ryzyko jest większe w przypadku:
• matek z wysoką wiremią HIV
• dzieci karmionych piersią
• kobiet, które nie były pod specjalistyczną opieką podczas ciąży i
porodu oraz nie otrzymywały profilaktycznie leków
antyretrowirusowych.
60
wytyczne międzynarodowe i rekomendacje Polskiego
Towarzystwa Ginekologicznego
w Polsce program zapobiegania odmatczynemu zakażeniu HIV zatwierdzono
w 1994 roku
zgodnie z aktualnymi wytycznymi badania w kierunku zakażenia HIV
(obecności przeciwciał anty-HIV) powinny być rutynowo wykonywane u
wszystkich kobiet planujących ciążę lub będących już w ciąży (I i III
trymestr)
obowiązuje zasada (double) opt-out - proponowania badania wszystkim
kobietom, natomiast kobiety mają prawo odmówić wykonania testu
odmowa ta powinna być odnotowana w dokumentacji medycznej
u wszystkich ciężarnych HIV-dodatnich należy rozważać planowe cięcie
cesarskie (przed rozpoczęciem czynności skurczowej macicy i
pęknięciem błon płodowych)
61
wytyczne międzynarodowe i rekomendacje
Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
Ciężarnym z ujemnym wynikiem badania w pierwszym trymestrze ciąży
lekarz powinien zaproponować powtórne wykonanie badania w trzecim
trymestrze ciąży.
Kobietom, które zgłaszają się do porodu bez wyniku badania w kierunku
HIV, lekarz powinien zaproponować wykonanie szybkiego testu w
kierunku HIV (czas oczekiwania na wynik 15-40 min) przed przyjęciem na
salę porodową (wynik testu nie jest ostateczny!)
Kobietę, która nie zgodziła się na wykonanie badania w kierunku
HIV należy traktować jak osobę zakażoną, (zasada generalnej ostrożności)
62
HIV - profilaktyka ARV
Ośrodek sprawujący opiekę przedporodową (lekarz ginekolog) kieruje
ciężarną HIV+ do oddziału referencyjnego w 36 tygodniu ciąży
międzynarodowe standardy zapobiegania zakażeniom wertykalnym HIV z matki
na dziecko
Zastosowanie profilaktyki ARV
• kobiety ciężarne
• w grupie noworodków urodzonych przez matki żyjące z HIV,
spowodowało zmniejszenie odsetka zakażeń wertykalnych z 23%
przed rokiem 1989 do poniżej 1% obecnie
63
64
Kiła wrodzona
kiła wrodzona wczesna – do 2-go r.ż.
kiła wrodzona późna – powyżej 2 r.ż
Kiła wrodzona
• droga: łożysko
• zakażenie od 9-10 tygodnia ciąży
• kobieta jest zakaźna przez ok. 4 lata od chwili gdy została zakażona
• najczęściej - kiła wczesna (posocznica krętkowa)
kiła I okresu matki – 70-100%
kiła utajona wczesna matki - 40%
kiła utajona późna matki – 10%
66
Kiła wrodzona wczesna
zmiany w chwili narodzin
2/3 dzieci zmiany pojawiają się od 3-7 tygodnia życia
zmiany do końca 3 miesiąca życia
przebieg zakażenia:
bezobjawowo
skąpoobjawowo
posocznica ze zmianami skórnymi i narządowymi
67
zmiany skórne
• 30-60%
• nawrotowa osutka plamista, grudkowa, krostkowa lub pęcherzowa
(wielopostaciowa)
• 1-2 mż – trwają 1-3 miesiąc
• osutki plamiste : twarz, pośladki, stopy, tułów
• osutki grudkowe: dłonie, stopy (lakierowane stopy i dłonie) pośladki,
okolice otworów naturalnych
• wypełnione treścią (surowiczo-ropna, surowiczo-krwista), krętki,
• zmiany pękają, nadżerki, otoczone oddzielającym się naskórkiem
• blizny Parrota (blizny po pęknięciu zmian grudkowych)
• nawrotowe grudki przerosłe (candylomata lata)
68
osutka pęcherzowa
69
błony śluzowe
• błona śluzowa nosa
70-80% przypadków, 1 tydzień życia
przewlekły stan zapalny (sapka kiłowa)
- niedrożność nozdrzy
•
•
suchy nieżyt nosa
•
surowiczo - ropny nieżyt nosa
krętki w wydzielinie
zajęcie części kostnych i chrzęstnych nosa - deformacje
70
nos siodełkowaty
71
zmiany kostne i stawowe
• nasady chrząstkowe i części przynasadowe trzonu kości
› symetryczne
• upośledzenie czynności osteoblastycznej,
› zanik beleczek kostnych,
› ogniska martwicy
• złamania części przynasadowej
• porażenie rzekome Parrota
› bezwład ruchowy kończyn górnych,
› przykurcz kończyn dolnych
• kołowe zapalenie okostnej (periostitis)
• zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis)
72
zmiany w narządach wewnętrznych
• miernie nasilone powiększenie węzłów chłonnych
• zmiany w układzie krwiotwórczym
• anemia hemolityczna - 90%
• małopłytkowość o podłożu autoimmunologicznym - 30%
• leukocytoza z monocytozą
• zmiany w wątrobie, śledzionie, nerkach, płucach, narządzie wzroku,
oun
73
kiła wrodzona późna

80% - bezobjawowo,

objawy kliniczne - 8-14 r.ż. i w wieku dojrzałym,

obraz kliniczny – kiła nabyta III okresu,
zmiany kostne
• zmiany wytwórcze lub wytwórczo-destrukcyjne
• bolesne
• nierównomierne zgrubienie i zniekształcenie kości goleniowych
• podudzia szablaste (symetryczne zmiany)
75
• guzy Parrota (czoło olimpijskie) – nawarstwienia okostnowe w okolicy
czołowej
• czaszka kwadratowa – zgrubienia okostnej pomiędzy guzami
czołowymi, a ciemieniowymi
• nos lornetkowaty (zniszczenie przedniej części nosa)
• wysiękowe zapalenie stawów (stawy Cluttona)
• nos siodełkowaty
• perforacja podniebienia
76
perforacja podniebienia
77
• triada Hutchinsona:
 zniekszałcenia zębów
zęby Hutchinsona (górne zęby sieczne)
zęby Fourniera lub Moona (pierwsze zęby trzonowe)
śródmiąższowe zapalenie rogówki
 głuchota
78
zęby Hutchinsona
79
Zmiany w układzie nerwowym (6-15 r.ż.)
• kilaki mózgu
• młodzieńcze porażenie postępujące
• wiąd rdzenia kręgowego
• zanik nerwu wzrokowego
80
Diagnostyka laboratoryjna
Testy przesiewowe – zalety i wady
Tanie (testy przesiewowe)
krótki czas oczekiwania na wynik
odczyt okiem nieuzbrojonym lub mikroskop świetlny
badanie ilościowe
rutynowo u dawców krwi/ciąża po 10 tyg.
test nieswoisty „antygeny zastępcze”
antygen - kardiolopina – frakcja lipidowa z serca wołu
Wyniki fałszywie dodatnie
test potwierdzenia z antygenem krętkowym
„każdy dodatni odczyn nieswoisty musi być potwierdzony
odczynem swoistym”
Algorytm diagnostyki kiły
odczyn niekrętkowy
(VDRL, USR)
ujemny
dodatni
test potwierdzenia
(TPHA, FDA itp.)
dodatni
ujemny
kiła wczesna faza zakażenia
(powtórzyć badanie)
kiła +
kiła -
Kiła wrodzona
Rozpoznanie
• pewne
• prawdopodobne
Ograniczenia
• Wyniki fałszywie dodatnie - bierny transport przeciwciał niekrętkowych
oraz swoistych przeciwciał IgG przez łożysko od matki
• Wyniki fałszywie ujemne – matka uległa zakażeniu w późnym okresie
ciąży (inkubacja)
Kiła wrodzona
• WHO zaleca:
u wszystkich dzieci urodzonych przez matki z dodatnim odczynem
serologicznym wykonywanie odczynów kiłowych bezpośrednio po
urodzeniu, a następnie w odstępach miesięcznych przez 3 miesiące oraz
w 6 i 12 miesiącu życia zanim nie zostaną stwierdzone trwale dodatnie
lub ujemne wyniki
Kiła wrodzona- serokonwersja
• biernie przeniesione przeciwciała kardiolipidowe zanikają do 6 m.ż
• krętkowe do 12 m.ż
• wytworzone przez płód utrzymują się, a miano ich wzrasta
Kiła wrodzona
Różnicowanie pomiędzy przeciwciałami matki, a wytworzonymi przez płód:
•IgM-FTA-ABS
•19S-IgM FTA-ABS (S- jednostka Svedberga)
Wykrywają swoiste immunoglobuliny
•Używana frakcja 19S Ig (wyłącznie IgM) badanej surowicy.
•Cel - uniknięcie wyników fałszywie dodatnich w FTA-ABS IgM
FTA- ABS IgM
• Modyfikacja FTA-ABS
• Zamiast znakowanej wieloważnej surowicy odpornościowej używa się monowalentnej
surowicy przeciw IgM
• Zastosowanie:
• Wczesne okresy kiły nabytej
• Diagnostyka kiły wrodzonej
Wyniki fałszywie dodatnie:
• czynnik reumatoidelny
Wyniki fałszywie ujemne:
• konkurencyjne blokowanie antygenu przez IgG
19S-IgM FTA - ABS – używa się odseparowanej frakcji 19S (jednostka
Svedberga) badanej surowicy zawierającej wyłącznie IgM