PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE „WSZYSTKIE SKARBY MAMY”

PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE
„WSZYSTKIE SKARBY MAMY”
ul. Kłobucka 23c
02-699 Warszawa
KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………….……………………………….
Data i miejsce urodzenie………………………………………………….……………………………………………….
PESEL………….………………………………………………………………………….……………………………….
Rodzeństwo (imię, wiek)
………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………gmina………………………………………………………………..
Adres zameldowania
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………gmina………………………………………………………………..
Dane dotyczące rodziców/opiekunów
Mama
Imię……………………………….nazwisko……………………………………………………………………………….
tel. Domowy…………………………….tel. komórkowy………………………………………………………………….
e-mail………………………………………………………………………………………………………………………..
miejsce pracy………………………………………………………………………………………………………………..
adres miejsca pracy………………………………………………………………………………………………………….
Tata
Imię……………………………….nazwisko……………………………………………………………………………….
tel. Domowy…………………………….tel. komórkowy………………………………………………………………….
e-mail………………………………………………………………………………………………………………………..
miejsce pracy………………………………………………………………………………………………………………..
adres miejsca pracy………………………………………………………………………………………………………….
1
Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola
Do odbioru dziecka z przedszkola upoważnione są osoby wymienione w poniższej tabeli. W momencie odbioru
przejmuje ona pełna odpowiedzialność za Jego bezpieczeństwo.
Imię i nazwisko
Nr dowodu osobistego
Okres ważności
upoważnienia
Podpis rodzica
1.
2.
3.
4.
5.
Wyrażam/nie wyrażam zgodę nieograniczoną w czasie na wykorzystywanie, bez wynagrodzenia, wizerunku mojego
dziecka w formie fotografii poprzez ich umieszczanie na stronie internetowej www.wszystkieskarbymamy.pl i stronie
www.facebook.com/wsmjeleniogorska oraz w innych materiałach informacyjnych Przedszkole Wszystkie Skarby
Mamy w celu jego promocji.
……………………………………….
…………………………………………….
Miejscowość, data
czytelny podpis rodzica
Oświadczam, że dziecko jest zdrowe i może uczestniczyć w zajęciach przedszkolnych.
……………………………………….
…………………………………………….
Miejscowość, data
czytelny podpis rodzica
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka w ramach Przedszkoli
Wszystkie Skarby Mamy Monika Czarniecka ul. Cicha 57, 05-152 Cybulice zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o
ochronie danych osobowych (tekst jednolity DZ.U. z 2002roku, Nr 101, poz. 926 ze zmianami) w celu realizacji opieki
i wychowania przedszkolnego. Zostałem/zostałam poinformowany o prawie wglądu w moje dane osobowe oraz dane
osobowe mojego dziecka i ich poprawiania. Niniejsza zgoda ma charakter dobrowolny.
……………………………………….
…………………………………………….
Miejscowość, data
czytelny podpis rodzica
2