Formularz rekrutacyjny do projektu "Zmieniaj siebie

Załącznik 1.
FORMULARZ REKRUTACYJNY
do projektu ”Zmieniaj siebie – Bądź aktywny”
Formularz należy wypełnić wyłącznie w polach białych
INFORMACJE OGÓLNE O KANDYDACIE NA UCZESTNIKA PROJEKTU
IMIĘ (IMIONA)
NAZWISKO
Wiek
PESEL
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
(Zgodnie z treścią art. 25 Kodeksu Cywilnego – miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu)
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
ULICA
WOJEWÓDZTWO
TELEFON STACJONARNY
E-MAIL
NR DOMU / NR LOKALU
GMINA
TELEFON KOMÓRKOWY
ADRES DO KORESPONDENCJI
(proszę wypełnić w przypadku jeżeli jest inny niż zamieszkania)
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
KOD POCZTOWY
NR DOMU / NR LOKALU
WYKSZTAŁCENIE
PODSTAWOWE
GIMNAZJALNE
PONADGIMNAZJALNE (ŚREDNIE)
□
□
□
POMATURALNE
WYŻSZE (LICENCJAT)
WYŻSZE (MAGISTERSKIE)
□
□
□
STATUS KANDYDATA NA RYNKU PRACY
Oświadczam, że (proszę zakreślić wszystkie właściwe odpowiedzi):
jestem osobą bezrobotną i poszukującą pracy zarejestrowaną w
Powiatowym Urzędzie Pracy
w tym długotrwale bezrobotną
jestem osobą nieaktywną zawodowo niezarejestrowaną w
Powiatowym Urzędzie Pracy
w tym uczącą się lub kształcącą
należę do mniejszości narodowych i etnicznych
jestem migrantem
jestem osobą niepełnosprawną
□
□
□
□
□
□
□
jestem osobą zatrudnioną i dochód mój nie jest wyższy niż
dwukrotność kryteriów dochodowych, o których mowa w art.
8 ustawy o pomocy społecznej
w tym rolnicy
w tym samozatrudnieni
□
□
w tym zatrudnieni w mikroprzedsiębiorstwach
w tym zatrudnieni w małych przedsiębiorstwach
w tym zatrudnieni w średnich przedsiębiorstwach
w tym zatrudnieni w dużych przedsiębiorstwach
w tym zatrudnieni w administracji publicznej
w tym zatrudnieni w organizacjach pozarządowych
□
□
□
□
□
□
Jestem osobą zagrożoną wykluczeniem społecznym z powodu
(proszę zakreślić wszystkie właściwe odpowiedzi):
potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności
□
alkoholizmu lub narkomanii
□
zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej
□
potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi
□
bezrobocia
sieroctwa
bezdomności
niepełnosprawności
przemocy w rodzinie
trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu
karnego
bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i
prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach
niepełnych lub wielodzietnych
ubóstwa
klęski żywiołowej lub ekologicznej
□
□
□
długotrwałej lub ciężkiej choroby
trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w
Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę
uzupełniającą
□
□
□
□
□
□
□
□
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1
Załącznik 1.
Jestem zainteresowany udziałem w szkoleniu zawodowym
(prosimy o zaznaczenie jednego szkolenia, natomiast w przypadku zainteresowania udziałem w kilku szkoleniach, prosimy o ich zaznaczenie ze
wskazaniem liczbowym od 1 (najbardziej zainteresowany) do maksymalnie 7 (najmniej zainteresowany)
Magazynier z obsługą wózka jezdniowego
□
□
Pomoc kuchenna z modułem dekorowanie potraw
Sprzedawca w stacji paliw z modułem obsługa kasy fiskalnej,
□
□
Betoniarz-zbrojarz
fakturowanie oraz napełnianie zbiorników LPG
Pozostali pracownicy obsługi biurowej z modułem obsługa kadry
□
□
Przedstawiciel handlowy
i płace
Sprzedawca z modułem obsługa kasy fiskalnej
□
INFORMACJA O KANDYDACIE - Proszę krótko scharakteryzować
Moje mocne strony
Moje słabe strony
Moje zainteresowania
Plany dotyczące przyszłości
zawodowej
Czytelny podpis:
Data:
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisana/-y, świadoma/-y odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że dane
zawarte w niniejszym formularzu zgłoszeniowym odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że zapoznałem się z "Regulaminem rekrutacji do projektu „Zmieniaj siebie – Bądź aktywny " i akceptuję jego zapisy.
Wyrażam zgodę na:
gromadzenie, przetwarzanie przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego
Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze
zm.). Dane te wprowadzane są do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji nt. osób i instytucji korzystających ze
wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań
ewaluacyjnych. W związku z powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz
możliwości ich poprawiania,
udział w badaniu ankietowym związanym z udziałem w projekcie,
wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych w procesie rekrutacji i promocji projektu, do celów monitoringu oraz ewaluacji
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz na ich publikację na stronie internetowej Fundacji Rozwoju Demokracji Lokalnej – Podlaskie
Centrum (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z
późn. zm.).
Data:
Czytelny podpis:
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2
Załącznik 1.
Test kwalifikacji zawodowych określający predyspozycje zawodowe Kandydata na Uczestnika Projektu.
Instrukcja wypełniania: w każdej małej kratce masz po dwa zawody, oznaczone 1 bądź 2. Twoim zadaniem jest wybrać po jednym zawodzie (w każdej kratce, w całym teście), który uważasz za
bardziej interesujący, odpowiedni do Twoich zainteresowań, predyspozycji czy charakteru. Zaznacz zawody poprzez podkreślenie właściwego.
M
R
H
J
W
S
K
T
P
A
M
1.monter sprzętu
AGD
R
1.kasjer
H
J
1.agent
1.językoznawca
nieruchomości
2.radio/TV 2.serwisant sprzętu
2.zegarmistrz
2.kosmetyczka
mechanik
kopm.
1.manicurzystka
1.księgowy
1.pracownik biurowy 1.dziennikarz
telewizyjny
2.makler
2.rzeczoznawca
2.księgowy 2.pracownik banku
giełdowy
nieruchomości
1.mechanik
1.pracownik banku 1.sp. ds. marketingu 1.tłumacz
samochodowy
2.marketing
2.sprzedawca
2.kasjer
manager
odzieży
1.stomatolog
1.kontroler
1.agent
ubezpieczeniowy
2.trener
2.asystent
2.nauczyciel
szkoleniowy
prezesa
j. polskiego
1. mechanik
1.nauczyciel
1.dziennikarz
RTV/AGD
matematyki
radiowy
2.nauczyciel
/wykładowca
2.lekarz
2.adwokat
1.wizażysta
1. rzeczoznawca
1.manager
ubezpieczeniowy
sprzedaży www
2.doradca
zawodowy
2.psycholog
2.pedagog
1.chirurg
1.sp. ds. analizy
1.dziennikarz
rynku
prasowy
2.barman
/kelner
2.polityk
2.kontroler
1. mechanik
1. nauczyciel
1.sp. ds. promocji
precyzyjny
rachunkowości
i sprzedaży
W
1.nauczyciel
akademicki
S
1.pedagog
K
1.sprzedawca
internetowy
2.monter
klimatyzacji
2.hydraulik
1.inżynier
1.pielęgniarka
1.urzędnik
podatkowy
2.nauczyciel
2.nauczyciel
rachunkowości
2.kasjer
matematyki
1.dentysta
1.pracownik
1.straż miejska
socjalny
2.elektryk
T
1.taksówkarz
P
1.wetwrynarz
2.chirurg plastyczny
2.naprawa
2.jubiler
sprzętu AGD
1.monter basenów 1.rzeźbiarz
1.dziennikarz
terenowy
2
2.urzędnik
2.nauczyciel
2.kontroler finansów
podatkowy
rachunkowości
1.listonosz
1.rybak
1.tancerz baletowy
2.pracownik
biurowy
2. agent
2. sp. ds. 2. sp. ds. promocji i
2.urzędnik
2.hostessa
nieruchomości
marketingu
sprzedaży
/promotor
1.pisarz
1.sędzia
1.psycholog
1.recepcjonista
1.kierowca
1.leśniczy
w hotelu
długodystansowy
2.polityk
2.tłumacz
2.nauczyciel języka
konferencyjny
2.dziennikarz
2.wykładowca
obcego
2.adwokat
1. rzecznik prasowy 1.architekt
1.opiekunka
1. asystent
1.pilot wycieczek
1.ogrodnik
dziecięca
dyrektora
2.aptekarz
2.weterynarz
2.inżynier
2.naukowiec
2.sędzia
2.architekt
1.polityk
1.aptekarz
1.pracownik
1.kelner
1.stewardessa
1.pracownik
przedszkola
budowlany
2.pracownik
2.doradca
2.opiekun
socjalny
zawodowy
osób starszych
2.psychoterapeuta
2.fizjoterapeuta
2.przedszkolanka
1.nauczyciel języka 1.lekarz
1.pielęgniarz
1. portier w hotelu
1. korespondent
1.florysta
obcego
wojenny
2.portier 2.pracownik poczty
2.komornik
2.celnik
2.pracownik
2. ochroniarz
w hotelu
biura podróży
1.nauczyciel języka 1.weterynarz
1.psychiatra
1.inspektor
1.kierowca
1.sadownik
polskiego
budowlany
autobusu
2.rezydent
2. sp. robót
2.kierowca
2.taksówkarz
2.inspektor
2. techniczna
2. stewardessa
biura podróży
wykończeniowych
autobusu
budowlany obsługa koncertów
1.elektro –
1.kasjer walutowy
1.handlowiec
1.redaktor
1.naukowiec
1.doradca
1.kontroler jakości
mechanik
zawodowy
2.leśnik
2.treser
2.rolnik
2.florysta
2.opiekun zwierząt
2.murarz
2.ogrodnik
zwierząt
1.fryzjer
1.sp. ds. kredytów
1.kasjer
1.specjalista PR
1.adwokat
1.doradca handlowy 1.fryzjer
2.muzyk
2.tancerz 2.pracownik agencji
2.grafik komput.
2.choreograf
2.artysta
2.poeta
reklam.
malarz
A
1.muzyk
2. sprzedawca
bezpośredni
1.artysta malarz
2.tłumacz
1.kompozytor
2.dentysta
1.copywriter
2.opiekun w
domu dziecka
1.grafik komput. w
agencji reklam.
2.policjant
1.aktor
2.kierowca 2. pracownik parku
2.kapitan statku
długodystansowy
rozrywki
1.przedstawiciel
1.kominiarz
1.poeta
handlowy
2.weterynarz
2.rybak
2.drwal
1.kierowca
1.leśniczy
1.wizazysta
pogotowia
2.projektant
2.reżyser
2.aktor
mody
reklam
1
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3