Innych obiektów : …. budynek mieszkalny
Transkrypt
Innych obiektów : …. budynek mieszkalny
Data: .. 10 Inwestor: Nowak Janina ............. ..... ul. Cicha 132 m. 16 .. …. 62-200 Gniezno …...... …. stycznia .., 20..12.. ← nazwisko, imię lub nazwa oraz adres inwestora (ew. NIP) (NIP) : …....................................... STAROSTA NIŻAŃSKI Plac Wolności 2, 37-400 Nisko Wydział Geodezji i Gospodarki Gruntami Zespół Uzgadniania Dokumentacji Projektowej lub przedstawiciel upoważniony: …................................................... imię lub nazwa oraz adres ew. pełnomocnika, …................................................... ← nazwisko, upoważnionego pisemnie przez inwestora …................................................... (NIP) : …....................................... WNIOSEK o uzgodnienie usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu Na podstawie rozdziału 5 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2010 r. nr 193, poz. 1287 z późn. zm.) oraz rozdziału 3 i rozdziału 5 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa z dnia 2 kwietnia 2001 r. w sprawie geodezyjnej ewidencji sieci uzbrojenia terenu oraz zespołów uzgadniania dokumentacji projektowej (Dz. U. Nr 38 poz. 455), zgłaszam wniosek w sprawie uzgodnienia projektowanych sieci uzbrojenia terenu, a w szczególności: kanalizacji sanitarnej, wodociągowej Sieci : ….. ............................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... kanalizacji sanitarnej i wody Przyłącza : ….. ........................................................................ .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... budynek mieszkalny, gospodarczo-garażowy Innych obiektów : …. …...................... …...................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Lokalizacja inwestycji: Nisko ................................... Ulica : …...... Sandomierska ........................ Godło mapy : ….... 7.131.33.04.2 ................. Gmina : …........... Miejscowość : ........... Nr działki : ...... Nisko …....................... 520 …..................................... Dokumenty załączone do wniosku: 3 1) …....... .......... egzemplarze projektu usytuowania sieci uzbrojenia terenu, 2) decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, wypis z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, 3) warunki techniczne podłączenia obiektu do istniejących sieci uzbrojenia terenu uzyskane od jednostek zarządzających tymi sieciami, 4) orientacja położenia projektowanych sieci uzbrojenia terenu, 5) kopia mapy do celów projektowych, 6) pełnomocnictwo inwestora udzielone przedstawicielowi. ................ Janina Nowak .................. (podpis inwestora lub przedstawiciela upoważnionego)