01 Karolewska.p65

Marzena Karolewska-Kuszej1, Jarosław Drożdż2
1Ośrodek
2II
Wczesnej Rehabilitacji Kardiologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi
Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Upośledzona tolerancja glukozy
u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego
Impaired glucose tolerance of patients with cardiovascular diseases
The intolerance of the glucose is a disturbance of the
carbohydrate metabolism — a temporary state between normoglycemia and a diabetes — which if
misdiagnosed can lead to the development of diabetes mellitus. At cardiological patients this leads to the
worsening of the prognosis and the intensification
of symptoms of the heart failure and consequently
to the quicker death. Resent studies brought to light
the manner of the inspection with the glucose economy at cellular level what states the large hope for
the possibility of the regulation with medicines on
this level of threat dysglycemia. One worked out guidelines of the irregular glycemia level and also rules
of the diagnostics of disturbances the carbohydrate
— economy in it’s early course i.e. in the case of the
appearance impaired glucose tolerance.
In this article the most popular in medical laboratories methods of denotation of glycemia are explained. Nowadays the large pressure lies down on prevention and manners of the detention development
of disturbances of the carbohydrate metabolism and
the necessity passing of sifting research in patients
with predispositions to the pronouncement of the glucose intolerance, and consequently also diabetes.
Key words: impaired glucose tolerance,
hyperglycemia, impaired fasting glucose,
metabolism of carbohydrates, metabolic syndrome
NAZEWNICTWO STANÓW HIPERGLIKEMII
I BADANIA PRZESIEWOWE
Badania w kierunku hiperglikemii przeprowadza się,
gdy pojawiają się takie objawy ogólne, jak:
— zmniejszenie masy ciała;
— wzmożenie pragnienia;
— wielomocz;
— osłabienie;
— zmiany ropne na skórze oraz stany zapalne narządów
moczowo-płciowych.
U osób z chorobami układu krążenia, a zwłaszcza
niestabilną chorobą wieńcową i po zawale serca, przebyty epizod kardiologiczny często jest przyczyną przemijającego lub właśnie rozpoczynającego się procesu dysglikemii, czyli nieprawidłowych wartości glikemii [1].
Nietolerancja glukozy lub nieprawidłowa tolerancja
glukozy (IGT, impaired glucose tolerance) występują, jeśli w teście oznaczenia glukozy glikemia w 120. minucie
testu doustnego wynosi 140–199 mg/dl (7,8–11,0 mmol/l).
W przypadku oznaczenia glikemii na czczo w próbce krwi
pobranej 8–14 godzin od ostatniego posiłku nieprawidłowa wartość glikemii to 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l),
zwana nieprawidłową glikemią na czczo (IFG, impaired
fasting glycaemia).
Upośledzona regulacja metabolizmu glukozy, to jest
IGT, a także IFG, odnoszą się do stanu metabolicznego
między prawidłową homeostazą glukozy a cukrzycą.
Adres do korespondencji: dr med. Marzena Karolewska-Kuszej
Ośrodek Wczesnej Rehabilitacji Kardiologicznej,
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika
ul. Popioły 40, 93–438 Łódź
tel.: (0 42) 689 50 61, faks (0 42): 689 50 62
e-mail: [email protected]
Cardiovascular Forum 2007, 12, 3–4, 72–81
Copyright © 2007 Via Medica, ISSN 1897–1180
www.cf.viamedica.pl
77
Cardiovascular Forum 2007, tom 12, nr 3–4
Pojęcia te nie są jednak wymienne i odpowiadają innym
zaburzeniom regulacji metabolizmu glukozy: IFG — na
czczo, a IGT — po posiłku [2].
Upośledzona tolerancja glukozy stanowi stadium
naturalnego przebiegu zaburzenia metabolizmu węglowodanów. Osoby z IGT oraz z IFG są obciążone zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy i powikłań makroangiopatycznych i mają podobny profil ryzyka sercowo-naczyniowego [3, 4].
Nazewnictwo stanów hiperglikemicznych:
— prawidłowa glikemia na czczo: 60–99 mg/dl (3,4–
–5,5 mmol/l);
— IFG: 100–125 md/dl (5,6–6,9 mmol/l);
— IGT w 2. godzinie testu tolerancji glukozy według
Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health
Organisation): 140–199 mg/dl (7,8–11 mmol/l) [6].
Pacjenci, u których stwierdzono IGT lub IFG, mogą się
znajdować przez większość czasu w stanie euglikemii, na
co wskazuje prawidłowy lub niemal prawidłowy odsetek hemoglobiny glikowanej. Nieprawidłowa glikemia na
czczo i nieprawidłowa tolerancja glukozy same nie stanowią jednostek klinicznych, lecz raczej kategorie ryzyka rozwoju cukrzycy i choroby sercowo-naczyniowej [7,
8]. Mogą one stanowić etap pośredni każdego z procesów chorobowych wymienionych na rycinie 1.
Nieprawidłowa tolerancja glukozy często wiąże się
z zespołem metabolicznym (zespołem insulinooporności) [9]. Podsumowując: IGT może nie mieć bezpośredniego udziału w patogenezie chorób sercowo-naczynio-
Rycina 1. Zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej
78
wych, lecz służyć raczej jako wskaźnik zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego. U osób z IGT nietolerancję glukozy stwierdza się tylko po doustnym obciążeniu [8–10].
Z powodu ograniczeń wynikających z tematu niniejszej pracy nie omówiono innych typów etiologicznych
obejmujących defekty, zaburzenia czy procesy prowadzące do rozwoju cukrzycy.
ZESPÓŁ METABOLICZNY
Nie ma obecnie jednej przyjętej definicji tego zespołu. Określa się raczej zbiór jednostek przyczynowo-skutkowych tworzących jego cechy, takich jak:
— upośledzona regulacja metabolizmu glukozy lub cukrzyca; i/lub
— insulinooporność (w sytuacji hiperinsulinemii i euglikemii, wychwyt glukozy poniżej najniższego kwartylu
w badanej populacji) [11];
oraz co najmniej 2 z następujących składowych:
— ciśnienie tętnicze powyżej 140/90 mm Hg;
— stężenie triglicerydów w osoczu powyżej 150 mg/dl
(> 1,7 mmol/l) lub stężenie cholesterolu frakcji HDL
w osoczu poniżej 35 mg/dl (< 0,9 mmol/l) u mężczyzn
i poniżej 39 mg/dl (< 1,0 mmol/l) u kobiet;
— otyłość centralna (stosunek obwodu talii do obwodu bioder u mężczyzn > 0,90, u kobiet > 0,85) i/lub
wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index) powyżej 30 kg/m2; otyłość często sama wywołuje lub nasila oporność na insulinę;
— mikroalbuminuria (wydalanie albuminy z moczem
> 20 mg/minutę lub stosunek stężenia albuminy do
stężenia kreatyniny > 30 mg/g).
Wskazuje się również na inne składowe tego zespołu, których obecność nie jest konieczna do jego rozpoznania, jak:
— hiperurykemia;
— zaburzenia krzepnięcia krwi;
— podwyższone stężenie inhibitora aktywatora plazminogenu (PAI, plasminogen activator inhibitor) [12].
Zespół metaboliczny z prawidłową tolerancją glukozy
stanowi duże ryzyko rozwoju cukrzycy w przyszłości, dlatego jego wczesne leczenie może mieć wpływ w zapobieganiu zarówno cukrzycy, jak i chorobom sercowo-naczyniowym [13]. Udowodniono, że cechy zespołu metabolicznego mogą być obecne nawet przez 10 lat przed
wystąpieniem stanu hiperglikemicznego [14]. Każda ze
składowych zespołu niezależnie zwiększa ryzyko chorób
sercowo-naczyniowych, ale w połączeniu ich wpływ jest
znacznie większy [15]. Leczenie osób z hiperglikemią
i innymi czynnikami składowymi zespołu metabolicznego powinno się skupiać nie tylko na kontroli glikemii, ale także na zmniejszeniu pozostałych czynników
ryzyka sercowo-naczyniowego [16]. Często u osoby
z IGT stwierdza się co najmniej jeden dodatkowy czyn-
www.cf.viamedica.pl
Upośledzona tolerancja glukozy u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego
nik ryzyka choroby sercowo-naczyniowej. Stan taki
określa się także jako zespół X, zespół oporności na insulinę i właśnie zespół metaboliczny, a także zespół polimetaboliczny. Nazwy „zespół X” użył po raz pierwszy Reaven w 1988 roku.
W badaniach epidemiologicznych potwierdzono
występowanie tego zespołu w wielu grupach etnicznych:
u osób rasy białej, Afroamerykanów, Amerykanów pochodzenia meksykańskiego, Hindusów, Chińczyków,
Aborygenów australijskich, Polinezyjczyków i Mikronezyjczyków [17].
GRUPY RYZYKA
Często w codziennej praktyce klinicznej u badanej
osoby nie występują objawy hiperglikemii, wtedy badanie wartości glikemii należy wykonać raz w ciągu 3 lat
u pacjenta powyżej 45. roku życia [18]. Ponadto badanie to należy wykonać każdego roku u osób:
— z nadwagą (BMI > 25 kg/m2);
— w których bliskiej rodzinie (rodzice, rodzeństwo) wystąpiła cukrzyca;
— mało aktywnych fizycznie;
— u których w poprzednim badaniu stwierdzono
nieprawidłową glikemię na czczo (> 100 mg/dl;
> 5,6 mmol/l) lub nietolerancję glukozy;
— z przebytą cukrzycą ciężarnych;
— kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała powyżej
4 kg;
— z nadciśnieniem tętniczym (> 140/90 mm Hg);
— z hiperlipidemią [stężenie cholesterolu frakcji HDL
< 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) lub triglicerydów
> 250 mg/dl (2,85 mmol/l)] [19];
— z zespołem policystycznych jajników [21];
— z chorobą układu sercowo-naczyniowego [19].
Badania wykonywane w przypadku podejrzenia dysglikemii to:
a) test doustnego obciążenia glukozą — gdy poprzedni pomiar glikemii na czczo wynosił 100–125 mg/dl
(5,6–6,9 mmol/l) oraz gdy istnieje podejrzenie nietolerancji glukozy (osoby w starszym wieku, po epizodach kardiologicznych);
b) oznaczanie glikemii w momencie występowania objawów wzrostu jej poziomu, to jest w sytuacji gdy stężenie glukozy jest wyższe niż 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
— taki wynik oznacza rozpoznanie cukrzycy;
c) jeśli objawy nie występują, należy 2-krotnie w kolejnych 2 dniach oznaczyć glikemię na czczo [jeśli glikemia 2-krotnie wyniesie > 126 mg/dl (7,0 mmol/l)]
— rozpoznaje się cukrzycę];
d) oznaczanie hemoglobiny glikowanej za pomocą metody wysokosprawnej chromatografii cieczowej
(HPLC, high performance liquid chromatography)
według standardów Diabetes Control and Complica-
www.cf.viamedica.pl
tions Trial (DCCT); badanie to nie jest testem służącym do rozpoznania cukrzycy, ale może być wykorzystane jako test przesiewowy, potwierdzony 2-krotnym oznaczeniem glikemii na czczo lub testem
doustnego obciążenia glukozą [20].
OZNACZANIE GLIKEMII U OSÓB
Z UPOŚLEDZONĄ TOLERANCJĄ GLUKOZY
Oznaczanie glikemii w celu rozpoznania
upośledzonej tolerancji glukozy,
nieprawidłowej glikemii na czczo i cukrzycy
(tab. 1)
— oznaczenia powinno się wykonać w osoczu krwi żylnej, za pomocą analizatora biochemicznego, wykorzystując parametry zmienności analitycznej: nieprecyzja poniżej 3,3%, błąd poniżej 2,5%, błąd całkowity
poniżej 7,9%;
— próbkę krwi należy w krótkim czasie dostarczyć do
laboratorium, dodając do pobranej krwi substancje
hamujące glikolizę (fluorek sodu — 2,5 µg/ml, jodooctan sodu — 0,5 mg/ml, maleinoimid — 0,1 mg/ml)
razem z antykoagulantem [szczawian lub kwas etylenodiaminotetraoctowy (EDTA, ethylenediaminetetraacetic acid)] lub oddzielić krwinki od osocza do
60 minut po pobraniu materiału;
— w celu rozpoznania upośledzonej tolerancji glukozy
i nieprawidłowej glikemii na czczo nie można stosować oznaczeń stężenia glukozy w pełnej krwi żylnej
lub włośniczkowej za pomocą glukometrów;
— w diagnostyce zaburzeń gospodarki węglowodanowej wykonuje się oznaczenia glikemii przygodnej (o dowolnej porze dnia), na czczo (próbka krwi
pobrana co najmniej 6 godzin po posiłku) oraz
w 120. minucie doustnego testu obciążenia glukozą.
Doustny test tolerancji glukozy (OGTT, oral
glucose tolerance test)
a) przygotowanie pacjenta — dieta nie powinna być
zmieniona w ciągu 72 godzin; pacjent badany rano,
na czczo, po przespanej nocy, 8 godzin po posiłku.
Tabela 1. Wskazania do oznaczenia stężenia glukozy we
krwi
1. Objawy hiperglikemii (wzmożone pragnienie, wielomocz,
utrata masy ciała i inne)
2. Jako badanie przesiewowe w grupach zwiększonego ryzyka
wystąpienia cukrzycy typu 2
3. W celu oceny metabolizmu węglowodanów w przewlekłych
chorobach wątroby, ostrym zapaleniu wątroby, ostrym zapaleniu trzustki, przewlekłych pankreatopatiach, akromegalii,
nadczynności kory nadnerczy, w trakcie steroidoterapii
79
Cardiovascular Forum 2007, tom 12, nr 3–4
Należy sprawdzić przyjmowane leki, a zwłaszcza
obecność preparatów hiperglikemizujących, to jest:
kortykosteroidów, tiazydowych, leków moczopędnych, beta-blokerów;
b) przeprowadzenie badania:
— pobranie próbki krwi w celu oznaczenia stężenia
glukozy w osoczu;
— obciążenie glukozą: 75 g bezwodnej glukozy do wypicia rozpuszczonej w 300 ml wody w ciągu 5 minut;
— pobranie drugiej próbki krwi żylnej po 120 minutach w celu ponownego oznaczenia stężenia glukozy w osoczu;
c) wskazania do wykonania testu:
— cechy zespołu metabolicznego przy prawidłowej
glikemii na czczo;
— glikemia na czczo 100–125 mg/dl (5,6–7,0 mmol/l);
— glukozuria przy prawidłowej glikemii na czczo;
— jako badanie diagnostyczne u kobiet w ciąży [21];
d) przeciwwskazania do testu:
— wcześniej rozpoznana cukrzyca;
— choroby przewodu pokarmowego (zespół upośledzonego wchłaniania, stan po resekcji żołądka);
— stany ostre [22, 23].
Oznaczenie ciał ketonowych
— we krwi i w moczu
To badanie stosuje się w monitorowaniu leczenia
cukrzycy typu 1, w ciąży w przebiegu cukrzycy i cukrzycy
ciążowej oraz w stanach ostrych wikłających cukrzycę:
— metoda półilościowa — oznaczenie kwasu acetooctowego w moczu i wykrycie kwasu b-hydroksymasłowego (największa frakcja ciał ketonowych);
— metoda ilościowa — oznaczanie stężenia kwasu
b-hydroksymasłowego w osoczu lub pełnej krwi włośniczkowej, który jest utleniony do acetooctowego
przy udziale enzymu dehydrogenazy kwasu b-hydroksymasłowego (b-HBDH, b-hydroxybutyrate dehydrogenase) [20].
Oznaczanie hemoglobiny glikowanej
Hemoglobina glikowana (GHB, glikohemoglobina)
jest produktem nieenzymatycznego połączenia cząsteczki glukozy z wolną grupą aminową globiny. W diagnostyce oznacza się stężenie frakcji HbA1c. Hemoglobina
glikowana powstaje przez przyłączenie cząsteczki glukozy do N-końcowej grupy aminowej łańcucha b globiny.
Błona komórkowa erytrocytów jest przepuszczalna dla
glukozy i ilość zawartej w nich GHB odzwierciedla stężenie glukozy we krwi w ciągu poprzednich 120 dni.
Hemoglobina glikowana służy do oznaczenia ryzyka
rozwoju powikłań w rozwiniętej cukrzycy i przewlekłych
jej następstw. Chociaż w pewnych przypadkach badanie
to odznacza się taką samą lub prawie taką samą czuło-
80
ścią i swoistością jak pomiary glikemii, to jest niedostępne w wielu częściach świata i niedostatecznie wystandaryzowane.
Nietolerancja glukozy jest zaburzeniem gospodarki
węglowodanowej — stanem przejściowym między
normoglikemią a cukrzycą, którego przeoczenie
może doprowadzić do rozwoju pełnoobjawowej
cukrzycy. U chorych kardiologicznych prowadzi to do
pogorszenia rokowania oraz nasilenia objawów niewydolności układu krążenia, a tym samym do szybszego zgonu. W prowadzonych ostatnio badaniach
ujawniono sposób kontrolowania gospodarki glukozy na poziomie komórkowym, co stanowi dużą nadzieję na możliwość regulacji lekami na tym etapie
zagrożenia dysglikemią. Opracowano wytyczne nieprawidłowej wartości glikemii, a także zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej
w jej wczesnym przebiegu, to jest w przypadku pojawienia się nietolerancji glukozy.
W niniejszej pracy wyjaśniono metody oznaczania
glikemii najczęściej stosowane w laboratoriach medycznych. Duży nacisk kładzie się obecnie na prewencję i sposoby opóźniania rozwoju zaburzeń gospodarki
węglowodanowej oraz konieczność przeprowadzania badań przesiewowych u osób z predyspozycjami
do wystąpienia nietolerancji glukozy, a w następstwie także cukrzycy.
Słowa kluczowe: nieprawidłowa tolerancja
glukozy, hiperglikemia, nieprawidłowa glikemia
na czczo, metabolizm węglowodanów, zespół
metaboliczny
PIŚMIENNICTWO
1. European Society of Cardiology: European guidelines on
cardiovascular disease prevention in clinical practice 2003.
2. Medycyna po Dyplomie. Wydanie specjalne. Marzec 2006:
„Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na
cukrzycę”.
3. Shaw J.E., Zimmet P.Z., de Courten M. i wsp. IFG or IGT: what
best predicts future diabetes? A view of the new ADA recommendations. Diabetes Care 1999.
4. Larsson H., Berglund G., Lindgarde F., Ahren B. Comparison of ADA and WHO criteria for diagnosis of diabetes
and glucose intolerance. Diabetologia 1998; 41: 1124–
–1125.
5. European Diabetes Policy Group 1998–1999. Podręczny poradnik postępowania w cukrzycy typu 2. Med. Praktyczna
1999; 10 (supl. 2).
6. International Diabetes Federation: Global guidelaines for
type 2 diabetes IDF. Brussels 2005.
7. Fuller J.H., Shipley M.J., Rose G., Jarrett R.J., Keen H. Coronary heart disease risk and impaired glucose tolerance: the
Whitehall study. Lancet 1980; 1: 1373–1376.
8. Alberti K.G.M.M. The clinical implications of impaired glucose tolerance. Diabetic Med.1998; 13: 927–937.
9. Charles M.A., Balkan B., Vanzelle-Kervoeden F., Thibault N.,
Eschwege E. Revision of diagnostic criteria for diabetes.
Lancet 1996; 348: 1657–1658.
www.cf.viamedica.pl
Upośledzona tolerancja glukozy u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego
10. McCance D.R., Hanson R.L., Pettitt D.J., Bennett P.H., Hadden D.R., Knowler W.C. Diagnosing diabetes mellitus — do
we need new criteria? Diabetologia 1997; 40: 247–255.
11. Alberti K.G.M.M., Zimmet P.Z., for the WHO Consultation.
Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus
and its complications. Part 1: diagnosis and classification
of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO Consultation. Diabetic Med. 1998; 15: 539–553.
12. Haffner S.M., Valdez R.A., Hazuda H.P., Mitchell B.D., Morales P.A., Stern M.P. Prospective analysis of the insulin resistance syndrome (syndromex). Diabetes 1992; 41: 715–
–722.
13. Eriksson K.F., Lindegärde F. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise. Diabetologia 1991; 34: 891–898.
14. Mykkänen L., Kunsisto J., PyöräläK., Laakso M. Cardiovascular disease risk factors as predictors of type 2 (non-insulindependent) diabetes mellitus in elderly subjects. Diabetologia 1993; 36: 553–559.
15. Kaplan N.M. The deadly quartet: upper body adiposity, glucose intolerance, hypertriglyceridaemia and hypertension.
Ann. Intern. Med. 1998; 149: 1514–1520.
16. European Arterial Risk Policy Group on behalf of the International Diabetes Federation (European region). A strategy for
www.cf.viamedica.pl
arterial risk assessment and management in type 2 (non-insulin-dependent diabetes. Diabetic Med. 1997; 14: 611–621.
17. Boyle J., Honeycutt A., Norayan K. Projection of diabetes
burden through 2050: impact of changing demography
and disease prevalence In US. Diabetes Care 2001; 24: 1936–
–1940.
18. Recommendations for the management of patients with
type 2 diabetes mellitus in the Central, Eastern and Southern European Region. Int. J. Postgraduate Train. Med.
2000; 8: 1.
19. American Diabetes Association: clinical practice recommendations. Diabetes Care 2005; 28 (supl. 1).
20. Zespół Ekspertów Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego: Zalecenia w sprawie wczesnego rozpoznawania cukrzycy w ciąży. Diabetologia Pol. 1994; 1: 80.
21. European Diabetes Policy Group 1998–1999. Podręczny
poradnik postępowania w cukrzycy typu 2. Med. Prakt.
1999; 10 (supl. 2).
22. European Diabetes Policy Group: Podręczny poradnik postępowania w cukrzycy typu 1 (insulinozależnej). Med.
Prakt. 1998; 10 (supl. 1).
23. ISPAD Consensus guidelines for the Management of type 1
Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. Consensus
Guidelines 2000. Medical Forum.
81