Upoważnienie do przekazywania wynagrodzenia na konto bankowe

...........................
..........................
(miejscowość i data)
...........................
...........................
(imię i nazwisko pracownika
oraz miejsce zamieszkania)
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na przekazywanie mojego wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia w
..........................................................................
(oznaczenie pracodawcy)
na rachunek bankowy w . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(nazwa banku)
nr .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(nr rachunku)
..............................
(podpis pracownika)