Nieprzestrzeganie zaleceĘ lekarskich jako problem współczesnej

&ARM0RZEGL.AUK†
.IEPRZESTRZEGANIEZALECEÊLEKARSKICH
JAKOPROBLEMWSP̌CZESNEJFARMAKOTERAPII
.ON†ADHERENCETOTREATMENTREGIMEN
ASACONTEMPORARYPHARMACOTHERAPYPROBLEM
-ARCIN3KOTNICKI!GNIESZKA3KOTNICKA%DMUND'RZEuKOWIAK*ANINA,ULEK
+ATEDRAI:AKŒAD4ECHNOLOGII0OSTACI,EKU7YDZIAŒ&ARMACEUTYCZNY
5NIWERSYTET-EDYCZNYIM+AROLA-ARCINKOWSKIEGOW0OZNANIU
+ATEDRAI:AKŒAD&ARMACJI+LINICZNEJI"IOFARMACJI7YDZIAŒ&ARMACEUTYCZNY
5NIWERSYTET-EDYCZNYIM+AROLA-ARCINKOWSKIEGOW0OZNANIU
Streszczenie
Zalecenie stosowania leku jest najczęstszą interwencją
medyczną w krajach wysoko rozwiniętych. Przy założeniu, że lek został odpowiednio dobrany przez lekarza do
jednostki chorobowej, jednym z najważniejszych czynników wpływających na skuteczność farmakoterapii jest
przestrzeganie przez pacjenta zaleceń lekarza. Zjawisko
to jest szczególnie istotne w przypadku chorób przewlekłych, gdzie nieprzestrzeganie przez pacjenta zaleceń
lekarskich może prowadzić do pogorszenia jego stanu
zdrowia, zwiększenia częstości wizyt w poradniach specjalistycznych, wzrostu kosztów leczenia i ostatecznie
do przedwczesnego zgonu. Spośród czynników wpływających na nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, istotną
rolę odgrywają przekonanie pacjenta o potrzebie leczenia oraz wiedza na temat choroby i zaleconej farmakoterapii. Jednym z najważniejszych działań prowadzących
do poprawy przestrzegania zaleceń terapeutycznych jest
odpowiednia edukacja pacjentów przez lekarzy, personel
pielęgniarski i farmaceutów. Zwrócenie uwagi na zjawisko niedostatecznego przestrzegania zaleceń lekarskich
i uwzględnienie problemu w codziennej praktyce pracowników służby zdrowia może przyczynić się do zwiększenia bezpieczeństwa i skuteczności farmakoterapii,
a w konsekwencji do poprawy jakości życia pacjentów.
Abstract
Medication prescribing is the most common medical intervention in developed countries. Assuming the correct
drug for the condition has been prescribed, one of the
most important factors leading to pharmacotherapy effectiveness is adherence to medication. Adherence to treatment regimens is important to achieve optimal disease
management particularly in chronic conditions, where
non-adherence to medical treatments leads to worse health
outcomes, increased number of clinic visits, increased
healthcare expenditures and even early deaths. Among the
various factors associated with adherence patient beliefs
and knowledge about the condition and recommended
pharmacotherapy are the most influential set of factors.
One of the most important interventions leading to adherence improvement is patient education provided by physicians, nursing staff and pharmacists. The growing interest
in understanding the causes of non-adherence and applying successful interventions in the everyday practice may
facilitate the increase of patient level of adherence and
increase the safety and efficacy of pharmacotherapy and
finally improve patients quality of life.
Key words: medication non-adherence, pharmacotherapy, patient education, intervention
Słowa kluczowe: non-adherence, farmakoterapia, edukacja pacjenta, interwencja
Zalecenie stosowania leku jest najczęstszą interwencją
medyczną w krajach wysoko rozwiniętych [1]. Przy założeniu, że lek został odpowiednio dobrany przez lekarza
do jednostki chorobowej, jednym z najważniejszych czynników wpływających na skuteczność farmakoterapii jest
przestrzeganie przez pacjenta zaleceń lekarza. Jest rzeczą
oczywistą, iż lek nie stosowany lub stosowany niewłaściwie
nie wykazuje pożądanego działa terapeutycznego. Badania
kliniczne z użyciem placebo, dotyczące wpływu przestrzegania zaleceń na śmiertelność, wykazały znaczny spadek ry-
zyka śmiertelności wraz ze wzrostem stopnia przestrzegania
zaleceń [1, 2]. Szacuje się, że ponad połowa pacjentów nie
stosuje się do zaleceń farmakoterapeutycznych [3, 4]. Niski
stopień przestrzegania zaleceń lekarskich może ograniczyć
skuteczność opieki zdrowotnej na wielu etapach procesu leczenia i w konsekwencji uniemożliwić osiągnięcie zaplanowanego celu terapeutycznego, przyczyniając się do wzrostu
nakładów na służbę zdrowia poprzez wzrost liczby pacjentów hospitalizowanych [5-7]. Dlatego też przestrzeganie zaleceń lekarskich jest punktem kluczowym dla skutecznej te-
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO)33.†
rapii oraz pozostaje istotnym wyzwaniem dla pracowników służby zdrowia, szczególnie w przypadku terapii
schorzeń o charakterze przewlekłym,
wymagających długotrwałej i regularnej farmakoterapii. Poznanie i zrozumienie przyczyn nieprzestrzegania
zaleceń lekarskich przez pacjentów
oraz wskazanie sposobów ich poprawy wydaje się być priorytetem
w nowoczesnym systemie opieki
zdrowotnej.
Podstawowe terminy związane ze
zjawiskiem nieprzestrzegania zaleceń
lekarskich to:
compliance - zgodność stosowania się pacjenta do zaleceń
lekarza w zakresie prowadzo- Ryc. 1. Czynniki wpływające na przestrzeganie zaleceń lekarskich (adherence).
nej terapii;
adherence - zgodność stosowania się do zaleceń oraz współpraca pacjenta zagrożenia zdrowia i nie motywuje pacjenta do kontynuacji
z lekarzem w zakresie prowadzonej terapii (uwzględ- leczenia [9]. Niezamierzone non-adherence jest najczęściej
konsekwencją zapominania o przyjmowaniu leku, złożonienie woli pacjenta);
concordance - czynny udział pacjenta w terapii, nego schematu dawkowania i ilości zażywanych leków,
współdecydowanie pacjenta o przebiegu terapii np. trudności z przyjmowaniem leku czy współistniejących
zaburzeń widzenia oraz ograniczenia funkcji poznawczych
wspólne ustalanie diety;
persistence - wytrwałość pacjenta w kontynuowaniu [1, 10, 11]. Niezamierzone nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich jest zjawiskiem znacznie bardziej powszechnym i wyzaleconej terapii.
stępuje sześć razy częściej niż zamierzone [1].
Non-adherence może przejawiać się szeregiem odstępstw
Terminy te obejmują zarówno przestrzeganie zaleceń
dotyczących farmakoterapii jak i przestrzeganie zaleceń od zaleconego przez lekarza postępowania i polegać na:
- stosowaniu leku w innym celu niż został on przepidotyczących wszelkich innych instrukcji udzielonych przez
sany, np. zastosowanie antybiotyku w leczeniu przelekarza (np. dieta czy aktywność fizyczna). Ze względu na
ziębienia;
to, iż farmakoterapia stanowi jeden z istotniejszych elemen- zastosowaniu leku z wykorzystaniem niewłaściwej
tów procesu leczenia, powyższe terminy często odnosi się
drogi podania, np. stosowanie iniekcji doustnie;
wyłącznie do stosowania leków. Zgodność (compliance)
- wystąpieniu interakcji leku z innymi lekami lub prostosowanej przez pacjenta terapii z zaleceniami lekarskimi
duktami spożywczymi, w wyniku której zmienia się
jest najbardziej elementarnym określeniem związanym ze
efekt terapeutyczny, np. zażycie bisfosfonianów po
zjawiskiem przestrzegania zaleceń lekarskich, jednak nie
posiłku;
uwzględnia aktywnego uczestnictwa pacjenta w procesie
- pomijaniu kolejnej dawki leku, np. omijaniu dawki
leczenia. Zaakceptowanie terapii i współpraca (adherence)
leków hipotensyjnych, ze względu na dobre samopoczy też czynny udział pacjenta w planowaniu terapii (conczucie i właściwe ciśnienie tętnicze pacjenta;
cordance) mają dużo większy wpływ na osiągniecie celu
- stosowaniu leku o niewłaściwej porze dnia, np. stoterapeutycznego niż bierne stosowanie się do zaleceń lekarsowaniu simwastatyny o innej porze niż wieczorem;
skich (compliance) [8].
- „wakacjach lekowych” tj. przerwaniu stosowania
Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich i brak współpraleku na okres kilku dni przez pacjenta, który na co
cy pacjenta z lekarzem (non-adherence) może być zachodzień przyjmuje lek systematycznie; zjawisko to
waniem świadomym lub nieświadomym. Z zamierzonym
związane jest z ze świętami lub wydarzeniami zakłónieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich mamy do czynienia
cającymi codzienny rytm życia pacjenta;
wówczas, gdy pacjent świadomie i dobrowolnie nie przyj- przestrzeganiu zaleceń lekarskich o typie „białego
muje zaleconego leku, samodzielnie zmienia zalecony schefartucha”, czyli na lepszym przestrzeganiu zaleceń
mat dawkowania lub świadomie stosuje lek niewłaściwie.
w okresie około terminu wizyty u lekarza i gorszym
Zamierzone nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich i brak
pomiędzy terminami wizyt kontrolnych.
współpracy pacjenta z lekarzem wynika głównie z negatywnego stosunku pacjenta do procesu leczenia czy też z braku
Niestosowanie się do zaleceń lekarskich jest zjawiskiem
przekonania o konieczności terapii oraz samooceny stanu
zdrowia. Zamierzone nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich powszechnym, zależnym od wielu czynników. Wyróżnia się
występuje często w przypadku chorób przewlekłych takich pięć głównych przyczyn prowadzących do wystąpienia nonjak nadciśnienie czy osteoporoza, gdyż asymptomatyczny adherence (Ryc. 1). Istotnym czynnikiem wpływającym na
przebieg choroby powoduje niski poziom postrzeganego non-adherence jest sytuacja ekonomiczna pacjenta i system
&ARM0RZEGL.AUK
nia leków jest zjawiskiem powszechnym, któremu poświęca się coraz
większą uwagę. Z przeprowadzonych
badań wynika, iż w przypadku cukrzycy typu 2 jedynie u 28% pacjentów osiągany jest cel terapeutyczny,
tj. prawidłowa kontrola poziomu glukozy we krwi [3]. W przypadku nadciśnienia tętniczego wyniki polskich
badań epidemiologicznych NATPOL
Plus pokazują, że efektywność leczenia hipotensyjnego wynosiła jedynie
12%, regularnie przyjmowało zalecone leki tylko 62% chorych, 19% od
czasu do czasu, a pozostali pacjenci
nie przyjmowali przepisanego leku
w ogóle [15].
Jedną z miar adherence jest wyrażony
Ryc. 2. Porównanie adherence w wybranych chorobach przewlekłych [zmodyfikow procentach „współczynnik posiadawane wg 17].
nia leku” (ang. Medication Possession
Ratio, MPR), oznaczający liczbę dni,
służby zdrowia, aczkolwiek zjawisko to obserwuje się nie w których chory posiada niezbędny dla terapii lek w stosuntylko w krajach rozwijających się, ale również wysoko ku do czasu trwania terapii [16]. Współczynnik ten odzwierrozwiniętych, z dobrze funkcjonującym systemem opie- ciedla systematyczność realizacji recept i porównuje czas,
ki zdrowotnej. Jednym z problemów wynikającym z kon- na jaki leki zostały przepisane z czasem pomiędzy realizacją
strukcji systemu opieki zdrowotnej jest zbyt krótki czas recept. Przyjmuje się, że pacjenci stosują się do zaleceń leprzeznaczony na wizytę lekarską, nie pozwalający leka- karza, jeśli adherence wynosi od 80% do 120%. Porównanie
rzowi na kompleksowe wyjaśnienie pacjentowi problemów adherence dla wybranych chorób przewlekłych przedstazwiązanych z wdrożoną terapią. Znaczące zwiększenie wiono na rycinie 2. W celu określenia skali problemu opraskuteczności terapii stwierdza się wtedy, gdy w efekcie cowano szereg metod pomiaru stopnia przestrzegania zalewspółpracy z lekarzem, pacjent dostrzega związek przyczy- ceń lekarskich. Pośród dostępnych metod przydatne i łatwe
nowo-skutkowy pomiędzy leczeniem farmakologicznym, w stosowaniu wydają się być liczenie tabletek, zbieranie
a własnym stanem zdrowia [12]. Natomiast u pacjenta, z aptek(i) pacjenta danych odnośnie realizacji recept czy
który nie współpracuje z lekarzem i niedostatecznie rozu- wywiad z pacjentem. Jednakże każda z nich może być obarmie celowość prowadzonej terapii, obserwuje się obniże- czona błędem, nie dając wiarygodnego i tym samym satysnie efektywności leczenia, co skutkuje większą liczbą po- fakcjonującego wyniku. Dane otrzymane z apteki odnośnie
wikłań nieleczonej choroby i zwiększa śmiertelność. Inną realizacji recept nie zawsze są dostępne (np. w Polsce nie
ważną przyczyną non-adherence związaną z systemem prowadzi się imiennych kartotek pacjentów z historią stoopieki zdrowotnej jest proceda te "jajca" z kolorem bior się sowanych leków) oraz świadczą wyłącznie o zrealizowaniu
z tego, że autorzy nie przysyłaj rycin w tiffie czy eps-eura recepty, a nie zastosowaniu leku. Wywiad z pacjentem jest
wydawania leków w aptekach ogólnodostępnych. Wyniki metodą opierającą się na założeniu, iż pacjent nie ukryje inbadań wskazują, że nie wszyscy pacjenci zapamiętują ust- formacji o niezastosowaniu leku. Metoda ta w przypadku nienie przekazane zalecenia lekarza i/lub dostatecznie rozu- których pacjentów może być trudna w realizacji, ze względu
mieją informacje zawarte w ulotce przylekowej [13, 14]. na obawę pacjenta dotyczącą negatywnej oceny ze strony
Brak obowiązku opatrzenia leku wydanego z apteki etykietą lekarza czy ze względu na stan pacjenta, np. uzależnienie
z informacją na temat dawkowania, sposobu przyjmowa- od leku. Liczenie tabletek i porównanie ze schematem dawnia oraz zaleconych środków ostrożności zwiększa ryzyko kowania świadczy wyłącznie o wyjęciu leku z opakowania
wystąpienia non-adherence. Przyczyną nieprzestrzegania oraz nie daje informacji o porze, w której lek został zażyty.
zaleceń lekarskich jest również sam pacjent, np. jego prze- W ostatnich latach w USA i Kanadzie wprowadzono elekkonanie o potrzebie leczenia czy styl życia. Jak wspomnia- troniczne systemy monitorowania przyjmowania leków (np.:
no, nieprzestrzeganie zaleceń i brak współpracy pacjenta MEMS® - Medication Event Monitoring System). Stosowane
z lekarzem może być zachowaniem zamierzonym lub nieza- przez pacjenta wtórne opakowanie leku posiada urządzenie
mierzonym. Poszczególne czynniki wpływające na oba typy elektroniczne rejestrujące każde pobranie leku z opakowanon-adherence przedstawiono w tabeli I. Spośród szeregu nia. Opakowanie dzięki oprogramowaniu umożliwia odtwoprzyczyn nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych naj- rzenie historii wyjęcia leku, co jednak nie jest jednoznaczne
częstszymi są zapominanie o konieczności przyjęcia leku, z jego zażyciem. Sposobami, które pozwalają potwierdzić
chwilowy brak objawów choroby, zbyt wysoki koszt leków, przyjęcie leku są metody, polegające na monitorowaniu
brak wiary w skuteczność terapii oraz efekty uboczne zwią- stężenia lub badaniu obecności leku lub/i jego metabolitów
zane ze stosowaniem leku.
w płynach ustrojowych pacjenta [18-20]. Ponadto dzięki
Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich odnośnie stosowa- analizie farmakokinetycznej można oszacować zastosowa-
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO)33.†
Tab. I. Przyczyny nieprzestrzegania zaleceń lekarskich dotyczących stosowania
leków
i 30-75% przyjęć do szpitala [23-25].
Wyniki międzynarodowego badania
non-adherence w cukrzycy typu 2
Przyczyny nieprzestrzegania zaleceń lekarskich dotyczących stosowania leków
wykazały, iż całkowity koszt leczeNiezamierzone
Zamierzone
nia populacji 10 milionów chorych
Trudno akceptowalna przez pacjenta
Zapominanie o przyjęciu leku
wynosi około 29 miliardów dolarów,
postać leku
Złożony schemat leczenia
Droga podania
stanowiących około 5% całkowitych
Występowanie działań niepożądanych
wydatków na służbę zdrowia w każDuża liczba leków
i reakcji ubocznych
dym z krajów. Całkowity koszt opieki
Charakter schorzenia
Opakowanie leku
zdrowotnej nad pacjentami z cukrzyNiezrozumienie zalecenia lekarza odnośnie
cą typu 2 jest średnio 1,5 razy więkCena leku
stosowania leku
szy niż prognozowany średni koszt
Ustna forma instrukcji odnośnie farmakoterapii Brak zaufania pacjenta do lekarza
opieki na statystycznego obywateBrak wiary w skuteczność terapii
la. Ponadto koszt tej opieki wzrasta
Niedostateczna wiedza na temat
Czynniki socjo-demograficzne (płeć, wiek,
2 do 3,5 krotnie w przypadku rozwifarmakoterapii
wykształcenie, styl życia)
nięcia się mikro- i makroangiopatii
Dobre samopoczucie podczas terapii
(asymptomatyczny przebieg choroby)
u pacjenta. Niekontrolowana cukrzyca
Czas trwania terapii
w sposób pośredni wpływać może
Brak zainteresowania ze strony lekarza lub farmaceuty właściwym przyjmowaniem leku
również na gospodarkę poprzez
przez pacjenta
zmniejszenie produktywności, zwiękLiczba lekarzy prowadzących
szenie absencji pracowników, wzrost
Schorzenia towarzyszące
odsetka przejść na renty czy wcześniejsze emerytury [26-28]. Koszty
non-adherence w nadciśnieniu tętniczym sięgają niemal 13% całkowitych wydatków na służbę zdrowia, zaś
poprawa adherence w tak powszechnym schorzeniu jak nadciśnienie mogłaby się przyczynić między innymi
do poprawy sytuacji ekonomicznej
służby zdrowia [3]. Konsekwencje
kliniczne non-adherence to przede
wszystkim wzrost zachorowalności, niepowodzenie wdrożonej terapii, zaostrzenie przebiegu choroby,
20% wzrost częstości występowania możliwych do uniknięcia reakcji
niepożądanych, zwiększenie częstości wizyt lekarskich, hospitalizacji,
a nawet śmierć pacjentów [14, 29,
Ryc. 3. Karta Przypominająca dla pacjenta wydawana w aptece.
30]. Ponadto niski adhernece wiąże
ny schemat dawkowania. Metoda ta jest jednak inwazyjna się ze wzrostem lekooporności, zwłaszcza antybiotykoopori kosztowna, stąd nie może być stosowana rutynowo. Opisane ności czy oporności na leki przeciwwirusowe stosowane
metody zazwyczaj nie są stosowane samodzielnie, dla wia- w terapii HIV/AIDS. Non-adherence w terapii HIV/AIDS
rygodnej oceny non-adherence wykorzystuje się informacje może prowadzić do gwałtownego wzrostu replikacji wirusa
uzyskane z co najmniej dwóch metod pomiarowych np. wy- i powstania zmutowanych szczepów opornych na leki [31].
Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich wielokrotnie obserwiadu z pacjentem oraz liczenia tabletek.
Brak współpracy pacjenta z lekarzem i brak zgod- wuje się w terapii gruźlicy, gdzie niski stopień adherence
ności stosowanej terapii z zaleceniami może wiązać się jest podstawową przyczyną niepowodzenia terapii, nawrotu
z poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi dla pacjen- choroby oraz wzrostu wytwarzania lekooporności, co wiąże
ta. Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich stanowi utraconą się ze wzrostem zagrożenia epidemiologicznego dla całego
możliwość powrotu do zdrowia pacjenta jak i utratę części społeczeństwa [32]. Non-adherence może prowadzić również
środków wydatkowanych na leczenie. Konsekwencje spo- do rozwinięcia lekozależności, a szczególnie uzależnienia od
łeczno-ekonomiczne non-adherence szczególnie w przy- benzodiazepin czy opioidów.
Identyfikacja problemu nieprzestrzegania zaleceń lekarpadku schorzeń przewlekłych są bardzo poważne. Nonadherence dotyczy 50% wszystkich stosowanych leków, skich odnośnie stosowania leków oraz wskazanie jego etioktórych bezpośredni koszt w USA wynosi około 300 mi- logii jest punktem wyjścia dla skutecznej eliminacji tego
liardów dolarów rocznie [21, 22]. Non-adherence wiąże się zjawiska. Jedną z najważniejszych metod niezależnie od
z możliwą do uniknięcia śmiercią około 125 tysięcy cho- podłoża non-adherence jest odpowiednia edukacja pacjenta
rych, co stanowi 10% wszystkich przypadków hospitalizacji przez lekarza, personel pielęgniarski czy farmaceutę.
&ARM0RZEGL.AUK
Tab. II. Sposoby poprawy stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich
Sposoby poprawy adherence
Interwencje społeczno-ekonomicze
Reforma systemu finansowania opieki zdrowotnej (np. specjalne ubezpieczenia, fundacje)
Działalność stowarzyszeń wspierających określone grupy chorych (np. organizacje wspierające chorych na
AIDS, astmę)
Współpraca pracowników służby zdrowia w opiece nad pacjentem (lekarz, farmaceuta, pielęgniarka)
Kampanie medialne na temat chorób cywilizacyjnych i propagujące samoświadomość społeczeństwa
Edukacja i motywowanie pracowników służby zdrowia w zakresie poprawy adherence
Interwencje terapeutyczne
Uproszczenie schematu dawkowania (np. postaci leku o przedłużonym uwalnianiu, preparaty złożone)
„Szkolenia lekowe” pacjenta (ang. drug coaching) dotyczące stosowanych leków
Modyfikacja postaci lub sposobu przyjmowania leku (np. syrop dla pacjentów mających trudności z
połykaniem tabletek, dodatki smakowe dla leków o nieprzyjemnym smaku, zastosowanie postaci leku
wygodniejszej w użyciu np. inhalatora „easyhaler” czy komory inhalacyjnej (Volumatic® czy AeroChamber®))
Monitorowanie adherence u pacjenta
Interwencje w zakresie zachowań pacjenta
Edukacja pacjenta na temat choroby i jej terapii
Proste pisemne instrukcje dotyczące stosowania leku (np. etykiety apteczne, karty przypominające)
Przypominanie o przyjęciu leku (np. budzik)
Przygotowywanie leków zgodnie ze schematem dawkowania (np.: kasetki na leki, czy systemy dawkowania
przygotowywane przez farmaceutów ang. Medication Compliance Aids)
Dostosowanie godzin przyjmowania leków do codziennych czynności
Wprowadzenie samokontroli objawów choroby przez pacjenta (np.: pomiar ciśnienia tętniczego u pacjentów
z nadciśnieniem tętniczym czy wartości szczytowego przepływu wydechowego (PEF) u pacjentów z astmą)
macja o czasie i sposobie zażycia
leku (np. etykiety apteczne czy
Karta Przypominająca (Ryc. 3)).
Główne sposoby poprawy stopnia
przestrzegania zaleceń lekarskich
przedstawiono w tabeli II. Metaanaliza w zakresie wpływu edukacji pacjenta z cukrzycą w zakresie
samokontroli wykazała niemal
natychmiastową poprawę kontroli glikemii. Badanie to wykazało
ponadto, iż korzyść z edukacji
pacjenta zaczyna się zmniejszać
w okresie od 1 do 3 miesięcy od
interwencji i następuje stopniowy powrót do dawnych nawyków.
Sugeruje to, iż edukacja pacjenta
powinna być jednym z podstawoRyc. 4. Wpływ SMS(ów) o charakterze edukacyjno-przypominającym na stopień wych elementów kompleksowej
kontroli ciśnienia tętniczego (RR < 140/90 mm Hg) wśród pacjentów z nadciśnie- opieki nad pacjentem, w tym opieniem tętniczym leczonych sartanem [36].
ki farmaceutycznej prowadzonej
w aptekach ogólnodostępnych
[35]. Badanie przeprowadzone
Przekonanie pacjenta o potrzebie terapii, wyjaśnienie przez Wizner i wsp. wykazało, że wysyłanie pacjentom
zasad dawkowania oraz zachęcanie pacjenta do zwięk- z nadciśnieniem tętniczym leczonych sartanem, cotygoszenia jego zaangażowania w proces leczenia znacząco dniowych wiadomości SMS o charakterze edukacyjnym
zwiększa adherence [14, 33, 34]. Innymi metodami po- i przypominającym o zaleceniach lekarskich przyczyniło
prawiającymi adherence są: korzystanie przez pacjen- się do istotnego klinicznie obniżenia ciśnienia tętniczego
tów z tzw. kasetek na leki, kojarzenie przyjmowania krwi poprzez zwiększenie stopnia przestrzegania zaleceń
leków z codziennymi czynnościami czy pisemna infor- lekarskich (Ryc. 4) [36].
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO)33.†
Skutki poprawy adherence mają nie tylko wymiar ekonomiczny obniżając koszty opieki zdrowotnej, ale również
wymiar kliniczny, polegający na lepszej kontroli choroby
i dolegliwości pacjenta oraz wymiar humanistyczny tj.
wzrost satysfakcji pacjenta, lekarza i innych pracowników służby zdrowia ze skutecznie prowadzonej terapii.
Bezpośrednie korzyści ekonomiczne wynikające z poprawy
przestrzegania zaleceń lekarskich dotyczących stosowania
leków to obniżenie kosztów hospitalizacji o 62%, obniżenie
o 48,9 % całkowitych nakładów na służbę zdrowia, ograniczenie o 45% liczby wizyt na izbach przyjęć oraz o 13% wizyt w poradniach specjalistycznych [21]. Poza korzyściami
wynikającymi z poprawy adherence u pacjentów nie można
nie wspomnieć o możliwych negatywnych skutkach tego
zjawiska. Pacjenci, u których non-adherence przejawia się
niedodawkowaniem leku, po wdrożeniu zaleconych dawek
mogą doświadczyć objawów ubocznych, np. w przypadku
leczenia nadciśnienia tętniczego po zastosowaniu zaleconej
dawki i schematu dawkowania inhibitora ACE może wystąpić hipotonia ortostatyczna.
Jedną z najczęstszych przyczyn odpowiedzialnych za
nieskuteczność farmakoterapii jest niedostateczne przestrzeganie przez pacjentów zaleceń lekarskich. Zjawisko to
jest szczególnie istotne w przypadku chorób przewlekłych,
gdyż w efekcie prowadzi ono do pogorszenia stanu zdrowia
pacjentów, zwiększenia częstotliwości wizyt w placówkach
ochrony zdrowia, wzrostu kosztów leczenia, a w skrajnych
przypadkach liczby zgonów. Identyfikacja problemu nieprzestrzegania zaleceń lekarskich i nieprawidłowości w przyjmowaniu leków przez pacjenta są koniecznymi warunkami dla
prowadzenia skutecznej i bezpiecznej farmakoterapii. Lekarz
niebędący świadomym istniejącego problemu, niepotrzebnie
zwiększa dawki leków czy włącza nowe leki zwiększając tym
samym ryzyko wystąpienia objawów ubocznych, reakcji niepożądanych i powikłań terapii. Zwrócenie uwagi na zjawisko
non-adherence i uwzględnienie problemu w codziennej praktyce farmaceutów i lekarzy może przyczynić się do poprawy
bezpieczeństwa i skuteczności farmakoterapii, a w konsekwencji do poprawy jakości życia pacjentów.
Piśmiennictwo:
1. Sahm L, McCurtain A. Adherence to prescribed medication - factors leading to non-adherence and how pharmacist intervention can facilitate improved adherence. Ir
Pharm J 2008; 86: 137-140.
2. Granger BB i wsp. Adherence to candesartan and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM
programme: double-blind, randomized, controlled clinical trial. Lancet 2005; 366: 2005-2011.
3. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva, Switzerland: WHO
2003. http://www.who.int/chp/knowledge/publications/
adherence_introduction.pdf (stan z 07.12.2009).
4. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping patients
follow prescribed treatment: clinical applications. JAMA
2002; 288: 2880-2883.
5. Littenberg B, McLean CD, Hurowitz L. The use of adherence aids by adults with diabetes: a cross-sectional
survey. BMC Fam Pract 2006; 5 (7): 1.
6. Wasserfallen J i wsp. Rate, type, and cost of adverse
drug reactions in emergency department admissions. Eur
J Intern Med 2001; 12: 442-447.
7. Col N, Fanale JE, Kronholm P. The role of medication
noncompliance and drug reactions in hospitalizations of
the elderly. Arch Intern Med 1990; 150: 841-845.
8. Wawrzyniak A, Horst-Sikorska W. Motywacja pacjenta a
przestrzeganie zasad terapii w chorobach przewlekłych.
Forum Medycyny Rodzinnej 2008; 2: 420–423.
9. Rossini M i wsp. Determinants of adherence to osteoporosis treatment in clinical practice. Osteoporosis Int
2006; 17: 914-921.
10. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N
Engl J Med 2005; 353: 487-497.
11. Howell G. Nonadherence to medical therapy in asthma: risk factors, barriers, and strategies for improving. J
Asthma 2008; 45: 723-729.
12. O’Malley AS, Forrest CB, Mandelblatt J. Adherence of
low-income women to cancer screening recommendations. J Gen Intern Med 2002; 17: 144-154.
13. Atreja A, Bellam N, Levy SR. Strategies to enhance patient adherence: making it simple. MedGenMed 2005;
7: 4.
14. Martin LR i wsp. The challenge of patient adherence.
Ther Clin Risk Manag 2005; 1: 189-199.
15. Zdrojewski T i wsp. Arterial hypertension in Poland in
2002. J Hum Hypertens 2004; 18: 557-562.
16. Andrade SE i wsp. Methods for evaluation of medication
adherence and persistence using automated databases.
Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; 15: 565–574.
17. Briesacher BA i wsp. Comparison of drug adherence rates among patients with seven different medical conditions. Pharmacotherapy 2008; 28 :437-443.
18. Vitolins MZ i wsp. Measuring adherence to behavioural
and medical interventions. Control Clin Trials 2000; 21:
188-194.
19. Farmer KC. Methods for measuring and monitoring medication regimen adherence in clinical trials and clinical
practice. Clin Ther 1999, 21: 1074-1090.
20. Eidlitz-Markus T i wsp. Use of the urine colour test to
monitor compliance with isoniazid treatment of latent
tuberculosis infection. Chest 2003, 123: 736-739.
21. Kane S, Shaya F. Medication non-adherence is associated with increased medical health care costs. Dig Dis Sci
2008; 53: 1020-1024.
22. Bender BG, Rand C. Medication non-adherence and
asthma treatment cost. Curr Opin Allergy Clin Immunol
2004; 4: 191-195.
23. Vermeire E i wsp. Patient adherence to treatment: three
decades of research. A comprehensive review. J Clin
Pharm Therap 2001; 26: 331-342.
24. LaFleur J, Oderda GM. Methods to measure patient
compliance with medication regimens. J Pain Palliat
Care Pharmacother 2004; 18: 81-87.
25. McDonnell PJ, Jacobs MR. Hospital admissions resulting from preventable adverse drug reactions. Ann Pharmacother 2002; 36: 1331-1336.
26. Hepke KL, Martus MT, Share DA. Costs and utilization
associated with pharmaceutical adherence in a diabetic
population. Am J Manag Care 2004; 10: 144-151.
&ARM0RZEGL.AUK
27. American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care 2008; 31: 596615.
28. Liebl A i wsp. Complications, co-morbidity, and blood glucose control in type 2 diabetes mellitus patients
in Germany-results from the CODE-2 study. Exp Clin
Endocrinol Diabetes 2002; 110: 10-16.
29. Knapp M i wsp. Non-adherence to antipsychotic medication regimens: associations with resource use and costs. Br J Psychiatry 2004; 184: 509-516.
30. Gurwitz JH i wsp. Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory
setting. JAMA 2003; 289: 1107-1116.
31. Rathbun RC i wsp. Impact of an adherence clinic on behavioral outcomes and virologic response in treatment
of HIV infection: a prospective, randomized, controlled
pilot study. Clin Ther 2005; 27: 199-209.
data otrzymania pracy: 15.01.2010 r.
data akceptacji do druku: 18.02.2010 r.
Adres do korespondencji:
mgr farm. Marcin Skotnicki
Katedra i Zakład Technologii Postaci Leku
Wydział Farmaceutyczny
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego
ul. Grunwaldzka 6, 60-780 Poznań
tel. +48 61 854 66 55
email: [email protected]
32. Munro SA i wsp. Patient adherence to tuberculosis treatment: a systematic review of qualitative research. PLoS
Med 2007; 24; 4: e238.
33. Jahng KH i wsp. Preferences for medical collaboration:
patient-physician congruence and patient outcomes. Patient Educ Couns 2005; 57 :308-314.
34. Veazie PJ, Cai S. A connection between medication adherence, patient sense of uniqueness, and the personalization of information. Med Hypotheses 2007; 68 :335342.
35. Norris SL i wsp. Self-management education for adults
with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care 2002; 25: 1159-1171.
36. Wizner B i wsp. Zwiększenie skuteczności terapii hipotensyjnej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym dzięki
edukacji przez SMS. Nadciśnienie tętnicze 2009; 13:
147-157.