karta zgłoszenia - wybory miss chmielaków 2009

KARTA ZGŁOSZENIA - WYBORY MISS CHMIELAKÓW 2009
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Miejscowość
Adres
Telefon kontaktowy
Aktualne zajęcie
Zainteresowania
Udział w innych
konkursach
piękności
Zdjęcie
Oświadczam, Ŝe dane które podałam w Karcie Zgłoszenia są zgodne z prawdą i przyjmuję do wiadomości,
iŜ podanie nieprawdziwych danych moŜe spowodować wykluczenie z konkursu.
Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby
Wyborów Miss Chmielaków 2009.
Oświadczam, Ŝe nie ma zdrowotnych przeciwwskazań na uczestnictwo w konkursie, oraz Ŝe nie będę zatajać
i udzielę wyczerpujących informacji na temat mojego zdrowia, w szczególności na temat chorób przewlekłych.
…………………………………………….
……………………………………………
Miejscowość, data
Podpis
39. Ogólnopolskie Święto Chmielarzy i Piwowarów
„Chmielaki Krasnostawskie”
21-23 sierpnia 2009 r.
www.chmielaki.pl
[email protected]