oświadczenie o ilości dzieci w gospodarstwie domowym

„Internet w każdym domu. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Subregionie Zachodnim Województwa Śląskiego”
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Załącznik nr 8 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie
„Internet w każdym domu. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu
w Subregionie Zachodnim Województwa Śląskiego”
w Gminie Gorzyce
OŚWIADCZENIE O ILOŚCI DZIECI W GOSPODARSTWIE DOMOWYM
(RODZINA 3+)
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego, który brzmi:, „Kto składając
zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat”
oświadczam,
iż
ja
niżej
podpisana(y)
…………………………………………………………………………………………………….……………
wychowuję dzieci:
Lp.
IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
PESEL
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
(miejscowość, data)
(czytelny podpis)
DOTACJE NA INNOWACJE – INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ
Lider Projektu: Związek Gmin i Powiatów Subregionu Zachodniego Województwa Śląskiego z siedzibą w Rybniku
ul. J. i F. Białych 7, 44-200 Rybnik, tel./fax 32 4222446, e-mail: [email protected]