wniosek o zwolnienie—wysyłkę pkk

DRUK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZYTELNYM PISMEM
W OJEWÓDZKI O ŚRODEK R UCHU D ROGOWEGO
W
B IELSKU -B IAŁEJ
Al. Armii Krajowej 220A, 43-316 Bielsko-Biała
www.word.bielsko.pl
WNIOSEK O ZWOLNIENIE—WYSYŁKĘ PKK
Numer PKK
PESEL
(lub data ur. jeżeli osoba
nie posiada nr PESEL)
Nazwisko
Imię (imiona)
ADRES ZAMIESZKANIA
Kod i miejscowość
Ulica, budynek i lok.
Telefon i e-mail
JA NIŻEJ PODPISANY / PODPISANA* PROSZĘ O ZWOLNIENIE MOJEGO PROFILU
KANDYDATA NA KIEROWCĘ (PKK) W ZWIĄZKU Z CHĘCIĄ PRZYSTAPIENIA
DO EGZAMINU W WOJEWÓDZKIM OŚRODKU RUCHU DROGOWEGO W:
(PROSZĘ WPISAĆ NAZWĘ MIEJSCOWOŚCI, W KTÓREJ MIESCI SIĘ OŚRODEK, DO KTÓEGO PRZESYŁANE BĘDZIE PKK)
…….................................................................................................................
MIEJSCOWOŚĆ, DATA I CZYTELNY PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ OŚWIADCZENIE
* Niewłaściwe skreślić
v.1.0.0.ms20150415
1/1