ROZDZIAŁ 17. Schorzenia osierdzia

17
Schorzenia osierdzia
K. La Rosée, F.M. Baer
17.1. OSTRE ZAPALENIE OSIERDZIA /413
17.1.1. Etiologia i patogeneza /413
17.1.2. Objawy kliniczne /413
17.1.3. Diagnostyka /414
17.1.4. Leczenie /415
17.1.5. Przebieg i rokowanie /415
17.2. PŁYN W WORKU OSIERDZIOWYM I TAMPONADA OSIERDZIA /415
17.2.1. Etiologia i patogeneza /415
17.2.2. Objawy kliniczne /416
17.2.3. Diagnostyka różnicowa /416
17.2.4. Diagnostyka /417
17.2.5. Leczenie /419
17.3. ZACISKAJĄCE ZAPALENIE OSIERDZIA /420
17.3.1. Etiologia i patogeneza /420
17.3.2. Objawy kliniczne /421
17.3.3. Diagnostyka różnicowa /421
17.3.4. Diagnostyka /421
17.3.5. Leczenie /424
‹ Osierdzie obejmuje serce oraz odejścia wielkich naczyń i jest umocowane za pomocą silnych więzadeł w obrębie kręgosłupa, przepony
i mostka. Zaopatrzenie we włókna nerwowe odbywa się za pomocą
nerwu błędnego, splotu przeponowego, włókien nerwowo-sercowych,
przeponowych i aortalnych oraz włókien odchodzących ze splotu
gwiaździstego. Zaopatrzenie w krew odbywa się za pośrednictwem
tętnicy piersiowej wewnętrznej oraz tętnic zaopatrujących przeponę.
17.1. OSTRE ZAPALENIE OSIERDZIA
Osierdzie składa się z 2 warstw – trzewnej i ściennej. Warstwa trzewna leży bezpośrednio na powierzchni serca i tkanki tłuszczowej okołosercowej, składa się tylko z jednej warstwy komórek. Komórki te odpowiadają za produkcję płynu
znajdującego się w worku osierdziowym, którego ilość może
wynosić u zdrowych osób do 50 ml. Zawarte w płynie fosfolipidy prowadzą do zmniejszenia tarcia pomiędzy obiema
warstwami osierdzia.
Worek osierdziowy utrzymuje serce w stałej pozycji i zapobiega upośledzeniu jego funkcji, np. podczas gwałtownej
zmiany pozycji ciała. Worek osierdziowy zapobiega również
bezpośredniemu kontaktowi pozostającego w ciągłym ruchu
serca z sąsiadującymi z nim narządami. Zawarty w worku
osierdziowym płyn redukuje tarcie powstające w trakcie tego
ruchu. Worek osierdziowy stanowi także barierę immunologiczną, która utrudnia bezpośrednie przejście tkanki nowotworowej na serce.
Prawidłowe ciśnienie panujące w worku osierdziowym
wynosi około 0 mmHg, a czasami przybiera wartości lekko
ujemne. Te wartości ciśnienia pozostają stałe aż do momentu wypełnienia całej przestrzeni worka osierdziowego przez
zawarty w nim płyn. W przypadku przekroczenia przez objętość płynu prawidłowych wartości dochodzi do stromego
wzrostu wartości ciśnienia panującego w worku osierdziowym. W ekstremalnym przypadku tamponady worka osierdziowego, może dojść do utraty transmuralnego gradientu
ciśnienia, co prowadzi do zmniejszenia obciążenia wstępnego i objętości rozkurczowej komór. Przyczynami takiego
stanu rzeczy są znaczna sztywność worka osierdziowego oraz
brak elastyczności warstwy ściennej osierdzia.
Rzeczywista częstotliwość występowania tego schorzenia
przekracza znacznie częstotliwość rejestrowaną na podstawie
objawów klinicznych i wynoszącą 1:1000 pacjentów, co spowodowane jest dużym odsetkiem bezobjawowych przebiegów tego schorzenia.
DEFINICJA
Ostre zapalenie osierdzia charakteryzuje się dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej, zmianami elektrokardiograficznymi oraz typowym wynikiem badania osłuchowego.
17.1.1. Etiologia i patogeneza
Najczęstszymi znanymi przyczynami ostrego zapalenia
osierdzia są: zawał mięśnia sercowego, mocznica, przyczyny infekcyjne (wirusowe, bakteryjne oraz gruźlica), a także
urazy (m.in. zabiegi chirurgiczne w obrębie osierdzia; przegląd 17.1)
W większości przypadków (85-90%; Zayas i wsp. 1995;
Permanyer-Miralda i wsp. 1985), nie udaje się zidentyfikować
przyczyny, co powoduje zakwalifikowanie zmian do grupy
idiopatycznej. Reakcja zapalna może prowadzić do wzmożenia wydzielania płynu w obrębie worka osierdziowego, co pociąga za sobą możliwość wystąpienia tamponady osierdzia.
17.1.2. Objawy kliniczne
Obraz kliniczny charakteryzuje się wystąpieniem dolegliwości klinicznych zlokalizowanych po lewej stronie klatki
piersiowej oraz zamostkowo. Dolegliwości nasilają się często
w pozycji leżącej, natomiast w pozycji siedzącej i pochylonej
do przodu ulegają osłabieniu. Objawy kliniczne mogą przypominać dusznicę bolesną, zator tętnicy płucnej albo dolegliwości zlokalizowane w nadbrzuszu. Często pojawia się gorączka.
Gorączka powyżej 38°C występuje raczej rzadko i może być
wskazówką obecności ropnego zapalenia osierdzia.
„Tarcie osierdziowe” jest patognomoniczne dla ostrego
zapalenia osierdzia.
413
418
Rozdział 17 – Schorzenia osierdzia
przez objętość płynu 250 ml. Z tego powodu prawidłowa
wielkość sylwetki serca nie wyklucza obecności istotnego hemodynamicznie płynu w worku osierdziowym (ryc. 17.3).
UWAGA!
W przypadku ostro przebiegającej tamponady serca zdjęcie klatki piersiowej może być prawidłowe.
W przypadku przewlekłych przebiegów mamy do czynienia
z powiększoną sylwetką serca, która może świadczyć o hemodynamicznej istotności płynu w worku osierdziowym.
W przypadku tamponady osierdzia spowodowanej obecnością pneumopericardium, możliwe jest zidentyfikowanie
obecności powietrza w worku osierdziowym.
Tomografia komputerowa
W przeciwieństwie do zdjęcia rentgenowskiego, zastosowanie
tomografii komputerowej umożliwia dokładne uwidocznienie obecności płynu w worku osierdziowym oraz procesów
zachodzących w przyległych do worka osierdziowego strukturach. Na podstawie pomiaru gęstości i wyrażenia jej za pomocą jednostek Hounsfielda, możliwe jest przeprowadzenie
różnicowania pomiędzy wysiękiem do worka osierdziowego
a obecnością zmian o charakterze krwotocznym (ryc. 17.4
i ryc. 17.5 a, b).
Tomografia komputerowa nie jest przeważnie wskazana
u niestabilnego hemodynamicznie pacjenta z powodu trudnej do oszacowania sytuacji klinicznej.
a-c), w przypadku braku możliwości wystarczająco dokładnego wyjaśnienia sytuacji za pomocą badania echokardiograficznego. Badanie to nie jest wskazane w przypadku klinicznej obecności tamponady osierdzia.
Dzięki znakomitej rozdzielczości i doskonałemu kontrastowi części miękkich, możliwe są uwidocznienie zarówno
samego płynu w worku osierdziowym, ocena jego charakteru
(surowiczy/krwotoczny) oraz ocena struktur sąsiadujących
z osierdziem w przebiegu procesu wyjaśniania genezy obecności płynu. Można też zrezygnować z podaży środka cieniującego, który jest konieczny w przypadku tomografii komputerowej. Kryteriami diagnostycznymi, zarówno dla NMR, jak
i dla TK, są:
y Pogrubienie osierdzia (> 4 mm) z lub bez obecności
zwapnień.
y Zawężenie jednej lub obu komór.
y Zawężenie jednej lub obu bruzd przedsionkowo-komorowych.
y Poszerzenie jednego lub obu przedsionków.
NMR
Badanie NMR znakomicie nadaje się do wyjaśnienia podejrzenia obecności płynu w worku osierdziowym (ryc. 17.6
a
b
– Ryc. 17.4.
Tomografia komputerowa przeprowadzona u pacjenta z obecnością okrężnego, krwotocznego płynu w worku osierdziowym,
który daje się wyraźnie odgraniczyć od mięśnia sercowego. Prawy
przedsionek (RA) wykazuje początkowe, nieposiadające jeszcze
znaczenia hemodynamicznego wpuklenie (PE*). Jako dodatkową
patologię stwierdzamy obecność zlokalizowanego płynu w jamie
opłucnowej ( PIE ). Ao – aorta, LA – lewy przedsionek, LV – lewa
komora, PE – płyn w jamie opłucnowej, RV – prawa komora
– Ryc. 17.5 a, b.
Tomografia komputerowa klatki piersiowej u pacjenta z rozległą
obecnością krwotocznego płynu w worku osierdziowym i jamie
opłucnowej. Przyczyną okazała się perforacja ściany przedsionka przez sondę wszczepionego rozrusznika serca typu DDD. Konieczna była rewizja operacyjna miejsca perforacji. W tzw. „oknie
kostnym” wyraźnie widać metaliczne artefakty (MA) wywołane
obecnością sondy rozrusznika. Objaśnienia: LA – lewy przedsionek; RV – prawa komora; LV – lewa komora; Ao – aorta; PIE – płyn
w jamie opłucnowej; PE – płyn w worku osierdziowym. onnie zlokalizowanego płynu w jamie opłucnowej (PIE). Objaśnienia: Ao –
aorta; LA – lewy przedsionek; LV – lewa komora; PE – płyn w jamie
opłucnowej; RV – prawa komora.
419
17.2. Płyn w worku osierdziowym i tamponada osierdzia
y Stosunek żyły czczej górnej lub dolnej do odpowiedniego
odcinka aorty zstępującej > 1:4 lub 2:1.
17.2.5. Leczenie
Leczenie obecności płynu w worku osierdziowym opiera
się z jednej strony na stopniu upośledzenia sytuacji hemodynamicznej, a z drugiej strony w przypadku stabilnej sytuacji skierowane jest na chorobę podstawową prowadzącą
do obecności płynu. Przeprowadzenie punkcji worka osierdziowego wskazane jest w przypadku obecności hemodynamicznie istotnej ilości płynu lub podejrzenia infekcyjnej albo
nowotworowej choroby podstawowej w celu upewnienia się
co do rozpoznania oraz w celu ustalenia postępowania terapeutycznego.
Nie powinno się przeprowadzać punkcji nieistotnego hemodynamicznie płynu w worku osierdziowym, w przypadku braku podejrzenia istotnej choroby podstawowej
wymagającej ewentualnie leczenia. Sytuację taką należy kontrolować w regularnych odstępach czasu.
W przypadku tamponady worka osierdziowego na pierwszym planie wysuwa się postępowanie wspomagające, aż do
momentu wdrożenia ostatecznej formy leczenia, jaką jest
punkcja worka osierdziowego i przeprowadzenie jego drenażu. Ramy czasowe, w których przeprowadza się opisane
postępowanie, zależne są od stanu ogólnego pacjenta. Im
bardziej krytyczny stan pacjenta, tym szybciej należy przeprowadzić punkcję i odbarczenie worka osierdziowego. Do
metod postępowania wspomagającego należy podawanie
dożylne płynów (Klopfenstein i wsp. 1985). Aż do momentu
zastosowania definitywnej formy terapii, możliwa jest poprawa funkcji serca za pomocą podaży katecholamin, natomiast
nie jest wskazane podawanie środków wywierających działanie naczyniorozszerzające oraz substancji o negatywnym
działaniu izotropowym, jak np. beta-adrenolityki (Nishikawa
i wsp. 1994).
a
b
Definitywna forma leczenia tamponady osierdzia polega na punkcji worka osierdziowego lub przeprowadzeniu jego chirurgicznego nacięcia. Obie formy postępowania łączą się z przeprowadzeniem drenażu worka
osierdziowego i ewakuacją płynu.
Punkcja worka osierdziowego powinna zostać przeprowadzona po echokardiograficznej lokalizacji obecności płynu, a także pod kontrolą echokardiograficzną w celu uniknięcia komplikacji, takich jak zranienie mięśnia sercowego czy
wywołanie odmy opłucnowej. Również w kontrolowanych
warunkach (skopia rentgenowska, kontrola elektrokardiograficzna i echokardiograficzna), w przypadku punkcji worka osierdziowego istnieje pewne ryzyko (do 5% komplikacji
zagrażających życiu).
Oprócz prawidłowego, z technicznego punktu widzenia,
przeprowadzenia punkcji worka osierdziowego, sukces techniczny zależy od objętości płynu w worku osierdziowym.
Przykładowo odsetek punkcji zakończonych powodzeniem
jest w przypadku płynu zlokalizowanego zarówno w obrębie
ściany przedniej, jak i tylnej, wyższy niż w przypadku płynu zlokalizowanego tylko w obrębie ściany tylnej. Grubość
c
– Ryc. 17.6 a-c.
Surowiczy wysięk do worka osierdziowego (PE); a) w projekcji spin
echo przestrzenie wypełnione płynem, np. lewa komora (LV), prawa komora (RV) i duże naczynia (AO – aorta, VC – żyła czcza) oraz
przestrzeń wewnątrz worka osierdziowego przedstawiają się jako
zaciemnione elementy. Wyraźnie widoczne jest poszerzenie przestrzeni wewnątrz worka osierdziowego (25 mm) – PE otaczające
obie komory. Ścienna blaszka worka osierdziowego ma 2 mm, jest
więc niepogrubiała. W projekcjach poprzecznych i strzałkowych
turbo field echo uwidacznia się obecność surowiczego wysięku
do worka osierdziowego, natomiast jamy serca przedstawiają się
jako jasne elementy.