Informacja Poręczyciela Imię i Nazwisko Adres stałego
Transkrypt
Informacja Poręczyciela Imię i Nazwisko Adres stałego
Zał. nr 11 do wniosku o pożyczkę Informacja Poręczyciela Imię i Nazwisko Adres stałego zamieszkania PESEL Dowód tożsamości (dowód osobisty / paszport / karta stałego pobytu) Seria … Nr ……………….… Wystawca ………………..… Data wystawienia …………... Status rodzinny (liczba członków rodziny) Współmażonek (imię i nazwisko lub nie dotyczy) Wspólnota majątkowa/ rozdzielność majątkowa* Miesięczny dochód NETTO, w tym: ze stosunku pracy z prowadzenia działalności gospodarczej z najmu emerytura / renta *) dochody sezonowe odsetki / dywidendy inne (podać źródła) Miesięczne wydatki stałe (w tym m.in. wydatki na: jedzenie, odzież, czynsz, media, wydatki na dzieci, rozrywkę, podróże, leki, kredyty, pożyczki, produkty finansowe) : Kwota wolnych środków miesięcznie: egzekucja jest prowadzona, egzekucja nie jest prowadzona, prowadzono egzekucję w stosunku do mojej osoby, Informacja o egzekucji sądowej/ administracyjnej oraz postępowaniu upadłościowym (proszę właściwe zaznaczyć) nigdy nie prowadzono egzekucji w stosunku do mojej osoby, prowadzono postępowanie upadłościowe w stosunku do mojej osoby, nigdy nie prowadzono postępowania upadłościowego w stosunku do mojej osoby, ogłoszono moją upadłość, nigdy nie ogłoszono mojej upadłości. Niniejszym oświadczam, że: Aktualnie moje zadłużenie z tytułu kredytów/pożyczek wynosi: Nazwa i adres kredytodawcy /pożyczkodawcy Cel kredytu /pożyczki Aktualna kwota zadłużenia Wysokość raty (kapitał i odsetki razem) Ostateczny termin spłaty Zabezpieczenie kredytu/pożyczki Poręczyłem/-am za następujące zobowiązania osób trzecich (*niepotrzebne skreślić): Nazwa wierzyciela / rodzaj zobowiązania (np. kredyt / pożyczka) Kwota poręczonego zobowiązania Spłacam / nie spłacam* poręczone zobowiązanie Kwota pozostająca do spłaty Wysokość raty (kapitał i odsetki razem) Tak / Nie* Wyrażam zgodę na przekazanie przez BIK mojej historii kredytowej Wojewódzkiemu Funduszowi Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie celem dokonania oceny ryzyka kredytowego przed zawarciem umowy pożyczki oraz wyrażam zgodę na przekazywanie danych do BIK o mojej historii kredytowej związanej z ww. pożyczką. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam/y odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 KK. ……………………………… miejscowość, data własnoręcznym podpisem pod rygorem ……………………… podpis Poręczyciela *Niepotrzebne skreślić Strona 2 z 2