wniosek o uchylenie mandatu karnego

Rzeszów, dnia ......................................
………………………………………
………………………………………
(imie i nazwisko, adres osoby składającej wniosek)
Sąd Rejonowy
w Rzeszowie
(Wydział):……………………………………..
WNIOSEK O UCHYLENIE MANDATU KARNEGO
Na podstawie art. 101 Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia
wnoszę o uchylenie mandatu karnego nr ......................................... nałożonego
na
mnie
w
dniu
……………………………………..za
wykroczenie
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Załączam kopię mandatu nr ………………………………………………………
Uzasadnienie
………………………...……..……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……
……………………………….
(własnoręczny podpis)