Warszawa, dn. ..................... Oświadczenie Wyrażam

Warszawa, dn. .....................
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na to, aby mój syn (córka) ..................................................
uczeń kl. …………. wracał samodzielnie do domu o godz. .......
......... .
Biorę całkowitą odpowiedzialność za powrót dziecka ze szkoły.
..........................................
nazwisko i imię
.......................................
adres
..................................................
nr dowodu osobistego
....................................
Własnoręczny podpis