pobierz

Patient
®
LYMPHATREX
Nazwisko:
M
K
Imię :
Faks: +48 22 757 77 36 w.116
[email protected]
Data ur.:
Nazwa firmy (pieczątka)
Kosztorys faksem lub e-mailem:
Ulica, Nr :
Kod, miasto :
Zamówienie
Adres dostawy
Nowy produkt
Ponowne zam., Nr zam.:
Terapeuta :
Uwzględnić zmiany
Telefon:
Uwagi wewnętrzne
Data :
Ilość
Sztuka
Produkt
Para
Cechy szczególne
Fine strong
Poly strong
KKL II
Kolor
beżowy
czarny
KKL III
peloty (wrysować)
talia
Taille
lG-T przód
vorn
}
lG-T zhinten
tyłu
Bauch
brzuch
lG-H
lG-K
PRAWA
Materiał/Klasa kompresji
Fine
KKL II
Poly
szorty od____ do____
pończocha od ____ do____
spodnie od ____ do____
pośladki
Gesäß
lK1
biodra
Hüfte
lK1
cE
lD
lD
cD
cC
lB1
lB1
cB1
lB
cB1
lB
cB
cY
cY
A
Dł. stopy
wewnątrz
LEWA
cD
lC
lC
cC
cK
cE
lE
lE
cH
cF
lF
lF
cT
cG
lG
lG
cF
pośladki
Gesäß
lK2
lK2
cG
cB
talia
Taille
A
cA
cA
Dł. stopy
zewnątrz
Dł. stopy
wewnątrz
Dł. stopy
zewnątrz
PRAWA
Ukośne zakończenie
Samonośne 3 cm
Samonośne 5 cm
Z fragmentami silikonu
Pas biodrowy
Zapięcie
Dług. _______ cm od: ________ do: ________
Suwak
Miejsce
wszyty
naszyty
przód
tył
Haftki
przyśrodk.
bocznie
Rzep
Kolano anatomiczne
Przykurcz: ____°
Pięta bez kompresji
Pięta z kompresją
Pięta w kształcie Y
Palce
odkryte
zakryte
z
bez kompresji
Długość całkowita stopy:________cm
Palce (tylko do AD), wypełnić arkusz dotyczący palców stopy
Talia
Sposób mocowania
szelki: _______ cm
pas samonośny 3 cm
pas samonośny 5 cm
standardowy pas biodrowy
pas z fragmentami silikonu
Zapięcie
Długość: _______ cm
od: _________ do: _________
Suwak
wszyty
naszyty
Haftki
Rzep
z przodu
z tyłu
z prawej
z lewej
LEWA
Ukośne zakończenie
Samonośne 3 cm
Samonośne 5 cm
Z fragmentami silikonu
Pas biodrowy
Zapięcie
Dług. _______ cm
von: ________ bis: ________
Suwak
Miejsce
wszyty
naszyty
przód
tył
Haftki
przyśrodk.
bocznie
Rzep
Kolano anatomiczne
Przykurcz: ____°
Pięta bez kompresji
Pięta z kompresją
Pięta w kształcie Y
Palce
odkryte
zakryte
z
Krocze
odkryte
zakryte
z
bez kompresji
bez kompresji
Długość całkowita stopy:________cm
Palce (tylko do AD), wypełnić arkusz dotyczący palców stopy