tutaj

WYPEŁNIA ORGANIZATOR
Nr:
Podpis osoby przyjmującej formularz:
Formularz kompletny:
 Tak
 Nie
Uwagi:
Formularz zgłoszeniowy
do projektu „Aktywni” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działania 7.3
w okresie od 01.01.2010r. do 30.06.2010 r.
I. DANE PODSTAWOWE:
Imię (imiona):
Nazwisko:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Płeć (proszę zaznaczyć X właściwe):
 Kobieta
 Mężczyzna
Numer ewidencyjny PESEL:
Numer i seria dowodu osobistego:
Numer Identyfikacji Podatkowej
Wykształcenie
II. MIEJSCE ZAMIESZKANIA (do korespondencji) :
Miejscowość:
Powiat:
Województwo:
Ulica:
Numer domu:
Numer mieszkania:
Kod pocztowy:
Poczta:
Obszar (proszę zaznaczyć X właściwe):
 Miejski
(gminy miejskie i miasta powyżej 25
tysięcy mieszkańców)
 Wiejski
(gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie
i miasta do 25 tysięcy mieszkańców)
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt „Aktywni” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
III. MIEJSCE ZAMELDOWANIA: (jeśli jest taki sam jak adres zamieszkania – zostawić puste)
Miejscowość:
Powiat:
Województwo:
Ulica:
Numer domu:
Numer mieszkania:
Kod pocztowy:
Poczta:
Obszar (proszę zaznaczyć X właściwe):
 Miejski
(gminy miejskie i miasta powyżej 25
tysięcy mieszkańców)
 Wiejski
(gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie
i miasta do 25 tysięcy mieszkańców)
IV. DANE KONTAKTOWE:
Adres e-mail:
Numer telefonu stacjonarnego:
Numer telefonu komórkowego:
V. STATUS NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU (proszę zaznaczyć X
właściwe):
Rolnik
Samozatrudniony
Zatrudniony w administracji publicznej
Zatrudniony w organizacji pozarządowej
Zatrudniony w przedsiębiorstwie
Bezrobotny
Osoba nieaktywna zawodowo
VI. WYBRANY ZAKRES WSPARCIA: (proszę zaznaczyć X właściwe)
Warsztaty psychologiczne
Warsztaty zawodowe
Indywidualne spotkania z psychologiem i doradcą zawodowym
Szkolenie w zawodzie „Kucharz”
Szkolenie: „Dekoracja stołów z obsługą imprez okolicznościowych”
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt „Aktywni” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z §233 Kodeksu Karnego,
oświadczam, że dane podane w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
Jednocześnie, wyrażam zgodę na
gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie rekrutacyjnej (zgodnie z
Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów
związanych z realizacją projektu: rekrutacją, monitoringiem, ewaluacją, sprawozdawczością i kontrolą projektu ”Aktywni”.
Oświadczam także, iż zostałem/am poinformowany/a, że projekt „Aktywni” jest współfinansowany z budżetu państwa
oraz ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał
Ludzki, Priorytet VII, Działanie 7.3
……………………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………………………………………
Podpis Beneficjenta Ostatecznego
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt „Aktywni” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego