Uczniowski Klub Sportowy przy SP 14 w Przemyślu 1. przy ul

Uczniowski Klub Sportowy przy SP 14
w Przemyślu
Załącznik nr 2
Zgoda rodziców (opiekunów prawnych) na udział dziecka
w zawodach sportowych
…………………………………………………………..
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego
………………………………………………
Adres zamieszkania
………………………………………………
Nr dowodu tożsamości
Zezwalam mojemu synowi/córce/podopiecznemu/ej/
…………………………………………………………………………
imię i nazwisko dziecka
na udział w turnieju piłki nożnej „Piłkarskie wtorki”, który odbywać się będzie w każdy wtorek
miesiąca od 07 lipca 2015 r. do 25 sierpnia 2015 r. na boiskach Orlik 2012:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
przy ul. Dworskiego w Przemyślu ( eliminacje, finał)
przy ul. Sportowej w Radymnie (eliminacje)
przy Gimnazjum nr 1 w Przeworsku (eliminacje)
w Kaszycach ( gmina Orły) (eliminacje)
w Nienadowej (gmina Dubiecko) (eliminacje)
w Birczy (eliminacje)
we Fredropolu (eliminacje)
Oświadczam, że u syna/córki/podopiecznego/ej/ nie stwierdza się przeciwwskazań
lekarskich i zdrowotnych do gry w piłkę nożną.
W razie jakichkolwiek problemów wychowawczych, opiekuńczych lub zdrowotnych proszę
o kontakt telefoniczny pod numerem telefonu…………………………………….
……………………….
(miejscowość i data)
………………………………………………….
(podpis rodzica lub opiekuna prawnego)
TELEFONY KONTAKTOWE; BIURO POSELSKIE MARKA RZĄSY
TEL.16 670 15 88, ŁASKARZEWSKI HENRYK TEL. 508383353