Ubezpieczenie mieszkania i domu w Signal Iduna Polska TU SA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY/ ROSZCZENIA
Dane personalne Ubezpieczającego:
Imię nazwisko
Adres
Telefon kontaktowy
Dane personalne Ubezpieczonego/ Poszkodowanego:
Imię i nazwisko
Adres
Telefon kontaktowy
E-mail
Identyfikacja Umowy Ubezpieczenia:
Nr Polisy lub wniosku
M229200
Typ ubezpieczenia
Okres udzielanej ochrony
od …………………………… do …………………………...
Data i miejsce zdarzenia:
Data szkody
Data ujawnienia szkody
Miejsce szkody
Przyczyna szkody: (krótki opis zdarzenia)
Przedmiot szkody:
Szacunkowa wartość:
O szkodzie powiadomiono (proszę zaznaczyć):
□ komisariat policji
□ administrację budynku
□ straż pożarną
□ placówkę medyczną
Dane osoby zgłaszającej szkodę:
Zgłaszający jest (relacja w stosunku do Ubezpieczonego):
Imię i nazwisko
Telefon Kontaktowy
□ inne