Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Opolu WNIOSEK

Opole, dnia……………..
(imię i nazwisko osoby składającej wniosek)
…………………………………..
(Pcsel/data urodzenia)
………………………………….
Wojewódzki Ośrodek Ruchu
Drogowego
w Opolu
WNIOSEK
Na podstawie art. 53 ust. 4a ustawy z dnia 05 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (t.j.
Dz. U. z 2016r., poz. 627 z późn. zm.), wnoszę o przeprowadzenie praktycznej części
egzaminu państwowego w zakresie uprawnień
kategorii(1).. ............ ............ ............... prawa jazdy pojazdem ośrodka szkolenia
kierowców...... ................................................................................................. ..................
(nazwa ośrodka szkolenia kierowców)
który prowadził moje szkolenie.
Termin praktycznej części egzaminu państwowego został ustalony na dzień
.................................................... na godz. ........................
(data egzaminu)
Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do:
1.
2.
przestrzegania Regulaminu przeprowadzania części praktycznej egzaminu
państwowego w zakresie uzyskiwania uprawnienia do kierowania motorowerem lub
pojazdami silnikowymi pojazdem niepozostającym w dyspozycji Wojewódzkiego
Ośrodka Ruchu Drogowego w Opolu,
poniesienia kosztów przeprowadzenia praktycznej części egzaminu państwowego
wskazanym wyżej pojazdem ośrodka szkolenia kierowców.
Potwierdzam ponadto, że znana mi jest treść art. 53a ustawy o kierujących pojazdami
określającego zasady udostępniania pojazdu przez ośrodek szkolenia kierowców do
przeprowadzenia części praktycznej egzaminu państwowego.
W załączeniu przedkładam oświadczenie ośrodka szkolenia kierowców o wyrażeniu
zgody na udział wskazanego pojazdu w/w ośrodka szkolenia kierowców w części praktycznej
egzaminu państwowego.
……………………………………….
(podpis osoby składającej wniosek)
Objaśnienia:
(1) - wpisać oznaczenie kategorii prawa jazdy.