Powód ubiegania się o przyznanie bonu szkoleniowego: podjęcie

Sulęcin,
WNIOSEK
O PRZYZNANIE BONU SZKOLENIOWEGO DLA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA
Podstawa prawna: art. 66k ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jednolity:: Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm.)
Powód ubiegania się o przyznanie bonu szkoleniowego:
□ podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej (należy wypełnić załącznik nr 1)
□ podjęcie działalności gospodarczej (należy wypełnić załącznik nr 2)
Część I Wypełnia Wnioskodawca
A.
Dane dotyczące Wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………………………….
2. PESEL1…………………………………………………………………………………………………………………………
3. Miejsce zamieszkania………………………………………………………………………………………………….
4. Adres do korespondencji…………………………………………………………………………………………….
5. Telefon, e-mail……………………………………………………………………………………………………………
6. Wykształcenie……………………………………………………………………………………………………………..
7. Zawod wyuczony…………………………………………………………………………………………………………
8. Zawód wykonywany najdłużej…………………………………………………………………………………….
9. Dodatkowe uprawnienia…………………………………………………………………………………………….
10. Dodatkowe umiejętności…………………………………………………………………………………………….
11. Nr rachunku bankowego
Wnioskodawcy……………………………………………………………………………………………………………
B.
Dane dotyczące wnioskowanych szkoleń do sfinansowania w ramach bonu
szkoleniowego (do wysokości 100% przeciętnego wynagrodzenia obowiązującego w dniu
przyznania bonu szkoleniowego):
1. Koszty szkoleń:
1.1 Nazwa i zakres szkolenia:……………………………………………………………………………………………
Nazwa instytucji szkoleniowej………………………………………………………………………………………….
Adres instytucji szkoleniowej……………………………………………………………………………………………
Koszt szkolenia…………………………………………………………………………………………………………………
Liczba godzin szkolenia…………………………………………………………………………………………………….
Planowany termin szkolenia…………………………………………………………………………………………….
1.2 Nazwa i zakres szkolenia:…………………………………………………………………………………………..
Nazwa instytucji szkoleniowej………………………………………………………………………………………….
1
W przypadku cudzoziemca nr dokumentu stwierdzającego tożsamość
1
Adres instytucji szkoleniowej……………………………………………………………………………………………
Koszt szkolenia…………………………………………………………………………………………………………………
Liczba godzin szkolenia……………………………………………………………………………………………………
Planowany termin szkolenia……………………………………………………………………………………………
2. Koszty badań lekarskich lub psychologicznych (w formie wpłaty na konto
wykonawcy badania)
Całkowity koszt badań:…………………………………………………………………………………………………………
Nazwa wykonawcy badań lekarskich lub
psychologicznych:…………………………………………………………………………………………………………………
Adres wykonawcy badań lekarskich lub
psychologicznych………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwa lub zakres badań……………………………………………………………………………………………………….
3. Koszty przejazdu na szkolenie:
Szacowane koszty przejazdu na szkolenie z podaniem metodologii
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Koszty zakwaterowania (wypełnić w przypadku, gdy zajęcia odbywają się poza
miejscem zamieszkania)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jeżeli łączny koszt w ramach kwoty bonu szkoleniowego przekracza przeciętne wynagrodzenie
zobowiązuje się do pokrycia pozostałych kosztów w kwocie…………………….ze środków własnych.
C.
Uzasadnienie celowości przyznania bonu szkoleniowego
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□⃰ Nie uczestniczyłem/am w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy na podstawie
skierowania z powiatowego urzędu pracy w okresie ostatnich 3 lat;
□⃰ Brałem/am
udział w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy w okresie ostatnich 3 lat
na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy w ………………………………………………………………..
w terminie…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
nazwa szkolenia …………………………………………………………………………………………………………………………………..
koszt szkolenia…………………………………………………………………………………………………………………………………….
⃰ zaznaczyć właściwe
2
Oświadczam,
że
1. Świadomy odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz. U. z 1997 r. nr 88, poz.
553 z późn. zm.) „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”,
oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
2. zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U z 2002 r., nr 101, poz.
926 z późn. Zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku do celów
organizacyjnych i rozliczenia szkolenia.
……………………………………………………………………………………..
Data i podpis osoby bezrobotnej
Załączniki do wniosku:
1. Załącznik nr 1 – oświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu osoby bezrobotnej do 30 roku życia po ukończeniu
szkolenia finansowanego w ramach bonu szkoleniowego;
2. Załącznik nr 2 – oświadczenie osoby bezrobotnej do 30 roku życia o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej
po ukończeniu szkolenia.
3. Oferta szkolenia z jednostki szkolącej.
Część II Wypełnia doradca klienta nadzorujący realizację IPD
1. Realizacja Indywidualnego Planu Działania
□ Tak
□ Nie
Uwagi……………………………………………………………………………………………….
Wnioskodawca jest objęty w ramach pomocy
Profilem I
Profilem II
Uwagi………………………………………………………………………………………………
Wnioskodawca, w okresie 24 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, odmówił/nie odmówił bez
uzasadnionej przyczyny podjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej,
szkolenia, stażu wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót
publicznych.
……………………………………………………………………………….
Data, pieczęć i podpis doradcy klienta
3
Pieczątka firmy
Załącznik nr 1
OŚWIADCZENIE
PRACODAWCY O ZATRUDNIENIU OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA
PO UKOŃCZENIU SZKOLENIA FINANSOWANEGO W RAMACH BONU SZKOLENIOWEGO
Nazwa pracodawcy…………………………………………………………………………………………………………………….
Adres pracodawcy
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Numer telefonu …………………………………….. REGON…………………………………………………………………..
PKD ……………………………………………….. NIP…………………………………………………………………………………
Oświadczam, że zatrudnię:
Pana/panią (imię i nazwisko)………………………………………………………………………………………………………
Na stanowisku…………………………………………………………………………………………………………………………….
Niezwłocznie po ukończeniu szkolenia (nazwa szkolenia)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Na okres (minimum 3 miesiące)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Świadomy odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz. U.
z 1997 r. nr 88, poz. 553 z późn. zm.) „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam, że dane
zawarte w oświadczeniu są zgodne z prawdą.
……………………………………………………………………..
Data i podpis pracodawcy
4
Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE
OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ZYCIA O ZAMIARZE PDJECIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PO
UKOŃCZNIU SZKOLENIA FINANSOWANEGO W RAMACH BONU SZKOLENIOWEGO
Oświadczam, ze po ukończeniu wnioskowanego szkolenia finansowanego w ramach bonu
szkoleniowego niezwłocznie podejmę działalność gospodarczą, jednak nie później niż do 90 dni od
dnia zakończenia szkolenia
……………………………………………………………….
Data i podpis osoby bezrobotnej
5