KARTA POTWIERDZENIA WYWOZU NIECZYSTOŚCI PŁYNNYCH

Załącznik nr 5 54/ZO/2015
KARTA POTWIERDZENIA WYWOZU NIECZYSTOŚCI PŁYNNYCH ………………………………………………………………….
Lp.
Data wywozu
Nr rej samochodu
1
2
3
Ilość ścieków
(m3)
4
Podpis wykonawcy
5
MIESIĄC …………………………….
Podpis upoważnionego
przedstawiciela 25 WOG
6
Uwagi
9
AKCEPTUJĘ:
…………………………………………………………………………….
KIEROWNIK GRUPY ZABEZPIECZENIA
lub osoba przez niego upoważniona

Podobne dokumenty