aktywuj premium
Transkrypt
aktywuj premium
b e z p ł at n i e D L A K A Ż D E G O, K T O R O Z L I C Z A P I T W E W R O C Ł A W I U * aktywuj premium Z ys k a j n aw e t d o 5 0 % z n i ż e k n a k u lt u r ę i r o z ry w k ę w w w.w r o c l aw. p l / u r b a n c a r d - p r e m i u m WNIOSEK O NADANIE STATUSU PREMIUM NA URBANCARD Wrocáawska Karta Miejska dla dziecka, którego rodzic/opiekun prawny posiada Status Premium (naleĪy wypeániü drukowanymi literami) Dane rodzica/opiekuna prawnego posiadającego Status Premium TYP KARTY* (naleĪy zaznaczyü typ posiadanej karty) URBANCARD Premium URBANCARD NR KARTY* ELS E-MAIL* Dane dziecka/podopiecznego IMIĉ* NAZWISKO* PESEL lub DATA URODZENIA** NR TELEFONU NR URBANCARD* ULICA* NR DOMU* MIEJSCOWOĝû* NR LOKALU KOD POCZTOWY* - OĝWIADCZENIE OSOBY POSIADAJĄCEJ NR PESEL *** OĝWIADCZENIE OSOBY NIE POSIADAJĄCEJ NR PESEL *** WyraĪam zgodĊ na przetwarzanie danych osobowych dziecka/podopiecznego tj. imienia, nazwiska, numeru PESEL, numeru ewidencyjnego Karty URBANCARD Wrocáawska Karta Miejska przez GminĊ Wrocáaw, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocáaw, w celu sprawdzenia aktywnego statusu posiadanej przez dziecko/podopiecznego Karty URBANCARD Wrocáawska Karta Miejska w Systemie URBANCARD Wrocáawska Karta Miejska na potrzeby weryfikacji moĪliwoĞci udziaáu w programie URBANCARD Premium. WyraĪam zgodĊ na przetwarzanie danych osobowych dziecka/podopiecznego tj. imienia, nazwiska, daty urodzenia, numeru ewidencyjnego Karty URBANCARD Wrocáawska Karta Miejska przez GminĊ Wrocáaw, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocáaw, w celu sprawdzenia aktywnego statusu posiadanej przez dziecko/podopiecznego Karty URBANCARD Wrocáawska Karta Miejska w Systemie URBANCARD Wrocáawska Karta Miejska na potrzeby weryfikacji moĪliwoĞci udziaáu w programie URBANCARD Premium. PrzyjmujĊ do wiadomoĞci, Īe dane osobowe dotyczące dziecka/podopiecznego bĊdą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922). OĞwiadczam jednoczeĞnie, iĪ przyjmujĊ do wiadomoĞci, Īe: 1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocáaw, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocáaw, 2. dane dziecka/podopiecznego bĊdą przetwarzane w celu sprawdzenia aktywnego statusu posiadanej przez dziecko/podopiecznego Karty URBANCARD Wrocáawska Karta Miejska w Systemie URBANCARD Wrocáawska Karta Miejska na potrzeby weryfikacji moĪliwoĞci udziaáu w programie URBANCARD Premium, 3. dane dziecka/podopiecznego nie zostaną udostĊpnione innym podmiotom, 4. podanie danych jest dobrowolne, 5. mam prawo dostĊpu do treĞci danych dziecka/podopiecznego oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922). * WyraĪam zgodĊ na przetwarzanie danych osobowych dziecka/podopiecznego, zawartych w niniejszym wniosku przez GminĊ Wrocáaw, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocáaw, na potrzeby weryfikacji moĪliwoĞci uczestnictwa w programie URBANCARD Premium oraz w celu nadania lub odĞwieĪenia statusu Premium. PrzyjmujĊ do wiadomoĞci, Īe dane osobowe dotyczące dziecka/podopiecznego bĊdą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922). OĞwiadczam jednoczeĞnie, iĪ przyjmujĊ do wiadomoĞci, Īe: 1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocáaw, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocáaw, 2. dane dziecka/podopiecznego bĊdą przetwarzane na potrzeby weryfikacji moĪliwoĞci uczestnictwa w programie URBANCARD Premium oraz w celu nadania lub odĞwieĪenia statusu Premium, 3. dane dziecka/podopiecznego nie zostaną udostĊpnione innym podmiotom, 4. podanie danych jest dobrowolne, 5. mam prawo dostĊpu do treĞci danych dziecka/podopiecznego oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922). * Zapoznaáem/am siĊ i akceptujĊ postanowienia obowiązującego Regulaminu URBANCARD Premium DATA PODPIS *POLA OBOWIĄZKOWE ** POLE OBOWIĄZKOWE - DATĉ URODZENIA WSKAZUJE WYàĄCZNIE OSOBA NIE POSIADAJĄCA NR PESEL ***NALEĩY OBOWIĄZKOWO ZàOĩYû JEDNO WYBRANE OĝWIADCZENIE, W ZALEĩNOĝCI OD POSIADANIA NR PESEL wypeánia pracownik przyjmujący wniosek NR WNIOSKU DATA PODPIS PRACOWNIKA