Wyniki leczenia chirurgicznego nabytego zaros´nie˛cia

otolaryngologia polska 66 (2012) 387–391
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Artykuł oryginalny/Original research article
Wyniki leczenia chirurgicznego nabytego zarośnie˛cia
przewodu słuchowego zewne˛trznego
Surgical treatment results of acquired external auditory canal atresia
Jerzy Kuczkowski 1,*, Wojciech Sierszeń 1, Waldemar Narożny 1, Grażyna Gulida 2
1
Katedra i Klinika Otolaryngologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, Poland
Kierownik: prof. dr hab. med. C. Stankiewicz
2
Zakład Patomorfologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, Poland
Kierownik: prof. dr hab. med. W. Biernat
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Acquired post inflammatory external auditory canal atresia is a rear complication of external
Otrzymano: 28.12.2011
ear disease. It is presented as a connective tissue scar in bony part of external auditory canal.
Zaakceptowano: 13.06.2012
The aim of this study is clinical and epidemiological analysis and presentation of diagnostics
Doste˛pne online: 18.06.2012
and treatment results of patients with atresia treated in the Otolaryngology Department of
Medical University of Gdansk. Material and methods: In the period of 3 years (2008–11)
Słowa kluczowe:
nabyte zarośnie˛cie
10 patients (8 women and 2 men) aged 30 to 70-years-old (medium 53 years) were treated for
przewód słuchowy zewne˛trzny
leczenie
scar and tympanic membrane involvement. Intrameatal access was performed in 5 patients,
acquired atresia. All of these patients had medial closure of EAC with thick connective tissue
intraural access in 3 patients and retroaurical access in 2 patients. In all cases canaloplasty
with meato-tympanic angle enlargement was performed, skin defect was replaced with free
Keywords:
Acquired atresia
External auditory canal
Treatment
epidermal flap, silicon foil with fibrinous sponge was used for coverage. Results: In all of our
patients external auditory canal widening and hearing improvement was achieved. Due to
increasing EAC narrowing four patients underwent second surgery with another free epidermal flap grafting. Conclusion: The selection of surgical access in patients with acquired
atresia should comply with the etiology of the disease and the shape of EAC. During surgery
we aim at maximal broadening of the bony part of EAC. The success of the treatment depends
on meato-tympanic angle enlargement and free epidermal flap grafting.
© 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
Wste˛p
Nabyte pozapalnie zarośnie˛cie przewodu słuchowego zewne˛trznego (npzpsz) jest rzadka˛ choroba˛ ucha. Jest to
zarośnie˛cie najcze˛ściej włókniste lub błoniaste, którego
przyczyna˛ jest przewlekłe zapalenie przewodu słuchowego
lub ucha środkowego. Do rzadszych przyczyn należa˛: uraz,
oparzenie chemiczne, termiczne, elektryczne, radioterapia,
złamanie kości skroniowej lub nowotwór ucha. Zarośnie˛cie
po operacjach ucha jest wynikiem błe˛dów technicznych
w wykonaniu plastyki przewodu słuchowego [1–3]. Pierwszy
* Adres do korespondencji: dr hab. med. Jerzy Kuczkowski, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, ul. De˛binki 7; 80-211 Gdańsk.
Adres email: [email protected] (J. Kuczkowski).
0030-6657/$ – see front matter © 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.06.010
388
otolaryngologia polska 66 (2012) 387–391
przypadek zarośnie˛cia psz u chorego z perlakiem ucha
przedstawił Adam Politzer w 1889 roku (cyt. wg [1]). Novick
(1939 r.) przedstawił pierwszy opis kliniczny chorego
z pozapalnym zarośnie˛ciem psz (cyt. wg [1]). W 1965 r. Eichel
i Simonton pierwsi przedstawili przypadek obustronnego
npzpsz w przebiegu egzematycznego zapalenia skóry [4].
Becker i Tos w 1998 r. opublikowali materiał 47 przypadków
npzpsz leczonych w Kopenhadze przez 26 lat [5]. Według
Tosa, cze˛stość wyste˛powania tego schorzenia ocenia sie˛ na
0,5/100 000 mieszkańców [1, 2]. Etiologia choroby jest niejasna.
Za najcze˛stsza˛ pierwotna˛ przyczyne˛ uważa sie˛ zapalenie
ziarninowe lub martwicze przewodu słuchowego, błony
be˛benkowej lub ucha środkowego [2, 6]. Rozpoznanie otoskopowe potwierdza badanie audiometryczne oraz TK kości
skroniowej [7]. W różnicowaniu należy uwzgle˛dnić: przewlekłe zapalenie ucha środkowego perlakowe lub ziarninowe
oraz nowotwór ucha [6, 8]. Leczenie npzpsz polega na
miejscowym leczeniu przeciwzapalnym i operacyjnym wycie˛ciu blizny z przeszczepem wolnego płata naskórkowego [6, 7].
Celem pracy jest analiza epidemiologiczno-kliniczna chorych
z npzpsz z ocena˛ wyników leczenia.
Materiał i metody
W okresie trzech lat (2008–11) w Klinice Otolaryngologii
GUMed leczono z powodu npzpsz 10 chorych (13 uszu),
w tym 8 kobiet i 2 me˛żczyzn w wieku 30–70 lat (śr. wieku
53 lata). U 7 pacjentów choroba dotyczyła ucha prawego,
u 3 lewego. Wyła˛czono chorych z zarośnie˛ciem pooperacyjnym lub wrodzona˛ atrezja˛ psz. Rozpoznanie choroby
postawiono w oparciu o wywiad, badanie otoskopowe,
audiometryczne oraz TK. Wszystkich chorych zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego. U 5 chorych (7 uszu)
zastosowano dojście śródprzewodowe (wg Tosa), u 5 chorych
(4 uszy) – śróduszne (wg Heermanna B), a dojście zauszne
u 2 chorych. Operacje wykonywano w znieczuleniu ogólnym
po nastrzyknie˛ciu przewodu 1% roztworem lignokainy
z adrenalina˛. W dojściu śródprzewodowym nacinano
okre˛żnie skóre˛ przewodu 1–3 mm nad blizna˛. Odpreparowywano blizne˛ od tylnej ściany przewodu i warstwy włóknistej
błony be˛benkowej. Naste˛pnie odpreparowywano i usuwano
blizne˛ z przedniego ka˛ta be˛benkowo-przewodowego oraz
[(Ryc._1)TD$FIG]
Ryc. 1 – (A – D) A. Zarośnie˛cie przewodu słuchowego w cze˛ści kostnej; B. Obraz otoskopowy zarośnie˛cia psz; C. Schemat
układania płata naskórkowego i silikonu na błonie be˛benkowej i w przewodzie po wykonanej kanaloplastyce; D. Etap
układanie płata naskórkowego w dojściu śródprzewodowym
Fig. 1 – (A – D) A. Acquired external auditory canal (EAC) atresia in bony part; B. Otoscopic view of acquired EAC atresia C. Scheme of
silicone and epithelial flap placement on tympanic membrane after transcanal canaloplasty; D. Epithelial flap placement stage in
transcanal approach
otolaryngologia polska 66 (2012) 387–391
[(_)TD$FIG]
389
Ryc. 1 – (E – H) E. Blizna w cze˛ści kostnej psz – badanie TK w projekcji osiowej; F. Blizna w cze˛ści kostnej
psz – badanie TK w projekcji czołowej; G. Badanie histopatologiczne blizny psz – bogatonaczyniowa, nieswoista,
bliznowacieja˛ca ziarnina (barwienie H + E, x100); H. Badanie histopatologiczne blizny psz – rozległy obszar zestarzałej,
zbliznowaciałej ziarniny z zachowanym na powierzchni nabłonkiem wielowarstwowym płaskim rogowacieja˛cym (barwienie
H + E, x40)
Fig. 1 – (E – H) E. Cicatrix in bony part of EAC – CT axial view; F. Cicatrix in bony part of EAC – CT coronal view; G. Pathological
examination of EAC cicatrix – rich vascularisation, non-specific granulation (H&E stain, x100); H. Pathological examination of EAC
cicatrix – vast area of old cicatrical granulation with preserved superficially stratified squamous epithelium (H&E stain, x40)
ściany przewodu. Dalszym etapem była kanaloplastyka za
pomoca˛ wierteł diamentowych z poszerzeniem ka˛ta be˛benkowo-przewodowego. Pobierano z okolicy zausznej wolny
płat naskórkowy o wymiarach 4 x 1 cm i grubości 0,6–0,8 mm,
który układano na oczyszczona˛ błone˛ i przewód. Dopasowywano płat naskórkowy ze uwzgle˛dnieniem ka˛ta be˛benkowo-przewodowego. Przeszczep zabezpieczano dwoma paskami
folii silikonowej (4 cm x 0,3 cm x 0,1 mm). Przewód słuchowy
wypełniano ga˛bka˛ fibrynowa˛ z maścia˛ Atecortin®. Opatrunek
usuwano z ucha po 3 tygodniach.
Wyniki
Z analizy klinicznej wynika, że nie ma jednoznacznej
przyczyny wysta˛pienia zarastania psz. Istotnym czynnikiem
sprzyjaja˛cym wysta˛pieniu tej choroby były przewlekłe stany
zapalne ucha zewne˛trznego. U żadnego z leczonych chorych
nie stwierdzono przewlekłego zapalenia ucha środkowego
lub przebytej operacji ucha. Stan zapalny skóry przewodu
słuchowego stwierdzono u 8 chorych, wycieki ropne
u 4, egzeme˛ ze świa˛dem skóry u 3. U wszystkich wyste˛pował
niedosłuch, u 4 szumy uszne, u 2 bóle ucha, u 3 uczucie
pełności w uchu, u 1 łuszczyca. Czas trwania dolegliwości
wahał sie˛ od kilku miesie˛cy do 14 lat. W badaniu audiometrycznym stwierdzono u wszystkich chorych niedosłuch
przewodzeniowy (u 7 chorych prawostronny, u 3 obustronny).
Niedosłuch dla ucha prawego (10 chorych) wynosił średnio
(dla 0,5, 1,0 i 2,0 kHz) 38,5 dB z rezerwa˛ ślimakowa˛ od 15 do
35 dB; dla ucha lewego (3 chorych) średnio 35 dB z rezerwa˛
od 15 do 30 dB. Trwałe poszerzenie światła przewodu
słuchowego zewne˛trznego uzyskano u 6 chorych (w 9 uszach).
Czterech chorych (4 uszy) reoperowano z powodu ponownego
wysta˛pienia blizny w przewodzie słuchowym. U wszystkich
chorych uzyskano poprawe˛ słuchu z zamknie˛ciem rezerwy
ślimakowej od 10 do 20 dB, usta˛pienie szumów usznych,
świa˛du i nawracaja˛cych stanów zapalnych. U jednego
chorego w czasie operacji nasta˛piła perforacja błony be˛benkowej, która˛ zrekonstruowano za pomoca˛ ochrze˛stnej ze
skrawka. Badanie histologiczne usunie˛tej blizny z ucha
390
otolaryngologia polska 66 (2012) 387–391
wykazało obecność elementów tkanki ła˛cznej i tłuszczowej
pokrytej pogrubiałym nabłonkiem wielowarstwowym
płaskim nadmiernie rogowacieja˛cym bez cech dysplazji
(Ryc. 1).
Omówienie
Nabyte zarośnie˛cia psz maja˛ inny charakter niż atrezje
wrodzone [6]. Atrezje wrodzone moga˛ być ujawnione
w okresie noworodkowym w czasie badania przesiewowego
słuchu. Obecność atrezji psz, cze˛sto obustronnej może być
przyczyna˛ niedosłuchu u niemowla˛t. Atrezje wrodzone
charakteryzuje cze˛sta obecność przegrody kostnej w przewodzie słuchowym. W okresie wczesnego dzieciństwa atrezje
moga˛ mieć zwia˛zek z rozwojem perlaka ucha środkowego
lub przewodu słuchowego. W różnicowaniu należy uwzgle˛dnić czas wysta˛pienia choroby, obraz otoskopowy, radiologiczny oraz różnice w budowie histologicznej blizny [1, 9].
Dlatego ze wzgle˛du na różnice w etiologii oraz różnice
w poste˛powaniu operacyjnym należy je rozpatrywać oddzielnie. Przyczyna powstania nabytych zarośnie˛ć psz jest też
różna. Magliulo i wsp. [7] uważaja˛, że najcze˛stsza˛ przyczyna˛
powstania tej choroby jest przewlekłe zapalenie ucha zewne˛trznego i uraz. Tos i wsp. [2] uważaja˛, że przewlekłe
zapalenie ucha środkowego i ucha zewne˛trznego predysponuja˛ do powstania tej choroby. Cremers i Smeets [9] uważaja˛,
że zarośnie˛cia psz powstaja˛ najcze˛ściej na skutek przewlekłych stanów zapalnych lub operacji ucha. W naszym materiale najcze˛stsza˛ przyczyna˛ zarośnie˛cia psz były przewlekłe
stany zapalne ucha zewne˛trznego. W ustaleniu rozpoznania
choroby przydatne jest badanie TK kości skroniowych.
Umożliwia ono ocene˛ światła przewodu, szerokości blizny,
stanu błony be˛benkowej oraz jamy be˛benkowej. Badania TK
u naszych chorych wykazały brak zmian w uchu środkowym,
natomiast stwierdzano blizne˛ tkankowa˛ w cze˛ści kostnej
przewodu słuchowego. Badanie audiometryczne pozwala na
ocene˛ stopnia niedosłuchu oraz wyników funkcjonalnych
przeprowadzonych operacji. U wszystkich naszych chorych
stwierdzano niedosłuch przewodzeniowy na poziomie średnio 38 dB z rezerwa˛ ślimakowa˛ od 15 do 35 dB. W materiale
Magliulo [7] 40% chorych z npzpsz miało rezerwe˛ ślimakowa˛
od 21 do 30 dB, natomiast 32% miało ja˛ powyżej 40 dB.
Wszystkich chorych leczono chirurgicznie z dobrym efektem
słuchowym i anatomicznym. Najcze˛ściej stosowano dojście
śródprzewodowe (7 uszu), które jest wygodne i mało traumatyczne. Kanaloplastyka oraz poszerzanie przedniego ka˛ta
be˛benkowo-przewodowego jest możliwe do wykonania we
wzierniku usznym ustabilizowanym w ramieniu Yasergila.
Przypadki z wa˛skim kanałem kostnym lub duża˛ krzywizna˛
przedniej ściany przewodu wymagały dojścia zausznego
lub śródusznego. Ważnym etapem operacji poszerzania
przewodu słuchowego jest dokładne usunie˛cie naskórka
z błony be˛benkowej oraz blizny w przednim ka˛cie be˛benkowo-przewodowym. Ubytek skóry w cze˛ści kostnej przewodu uzupełniano wolnym płatem naskórkowym [1, 7, 10].
U wszystkich operowanych chorych zastosowano wolne płaty
naskórkowe. Najlepsze efekty uzyskiwano po zastosowaniu
płata naskórkowego o grubości 0,6 mm. W celu ustabilizowania przeszczepu oraz kontroli procesu naskórkowania nie-
odzowne jest zastosowanie płatków bardzo cienkiego silikonu
(0,1 mm). Opatrunek z ga˛bki fibrynowej lub Merocelu® oraz
z maścia˛ Atecortin® pozostawia sie˛ w przewodzie na 3 tygodnie. Umożliwia on odbudowanie skóry cze˛ści kostnej
przewodu oraz warstwy naskórkowej błony be˛benkowej.
W naszym materiale u 4 chorych nasta˛pił nawrót blizny
przewodu w okresie do 6 miesie˛cy po operacji. W tych
przypadkach konieczne było ponowne wycie˛cie blizny
z uwolnieniem przedniego ka˛ta be˛benkowo-przewodowego.
W materiale przedstawionym przez Magliulio wznowa bliznowacenia przewodu wyste˛powała aż w 36% uszu [7].
W materiale Strohma (43 chorych) wznowa choroby nasta˛piła
u 25% chorych (cyt. wg [7]). Z analizy wyników leczenia
przeprowadzonej przez Selesnicka i wsp. [6] wynika, że
u 11,4% chorych z npzpsz naste˛puje nawrót blizny
w przewodzie niezależnie od metody operacyjnej. Można
przyja˛ć, że wie˛kszość niepowodzeń leczenia tej choroby
wynika z niedokładnego oczyszczenia błony be˛benkowej
z naskórka oraz powstania stanu zapalnego z tendencja˛ do
ziarninowania. W celu uniknie˛cia niepowodzeń konieczne
jest stosowanie miejscowe w okresie pooperacyjnym maści
antybiotykowo-sterydowej oraz płatków silikonu, które zapobiegaja˛ nieprawidłowemu naskórkowaniu [1, 5, 7].
Podsumowanie
Nabyte pozapalne zarośnie˛cia przewodu słuchowego zewne˛trznego wyste˛puja˛ rzadko i sa˛ trudnym problemem
terapeutycznym. Wymagaja˛ one diagnostyki audiologicznej
i radiologicznej oraz leczenia zachowawczego w celu
eliminacji stanu zapalnego. Leczenie polega na wycie˛ciu
blizny wraz ze skóra˛ cze˛ści kostnej przewodu oraz błony
be˛benkowej, wykonaniu kanaloplastyki z poszerzeniem
ka˛ta be˛benkowo-przewodowego oraz położenia wolnego
przeszczepu płata naskórkowego zabezpieczonego cienka˛
folia˛ silikonowa˛. Dojście śródprzewodowe lub śróduszne
pozwala na uzyskanie dobrych wyników anatomicznych
i czynnościowych.
Wkład autorów/Authors’ contributions
Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest
Nie wyste˛puje.
p i ś m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s
[1] Tos M. Manual of middle ear surgery Surgery of the
external auditory canal, Vol. 3. Stuttgart, New York:
Georg Thieme Verlag. Thieme Medical Publishing Inc;
.
1997
[2] Tos M, Bonding P. Treatment of postinflammatory acquired
atresia of the external auditory canal. J Otorhinolaryngol
Relat Spec 1979;41(2):85–90.
otolaryngologia polska 66 (2012) 387–391
[3] Marlowe FI. Acquired atresia of the external auditory canal.
Arch Otolaryngol 1972;96(4):380–383.
[4] Eichel BS, Simonton KL. Stenosis of the external auditory
meatus secondary to chronic external Otitis treated by
a simplified surgical method: report of case. Laryngoscope
1965;75:16–21.
[5] Becker BC, Tos M. Postinflammatory acquired atresia
of the external auditory canal: treatment and results
of surgery over 27 years. Laryngoscope 1998;108(6):
903–907.
[6] Selesnick S, Nguyen T-Ph, Eisenman D. Surgical treatment
of acquired external auditory canal atresia. Am J Otol
1998;19:123–130.
391
[7] Magliulo G. Acquired atresia of the external auditory canal:
recurrence and long-term results. Ann Otol Rhinol Laryngol
2009;118(5):345–349.
[8] Namysłowski G, Ścierski W, Mrówka-Kata K,
Bilińska-Pietraszek E, Turecka L. Leczenie chirurgiczne
nabytych zwe˛żeń przewodu słuchowego zewne˛trznego.
Otolaryngol Pol 2002;56(1):63–67.
[9] Cremers WR, Smeets JH. Acquired atresia of the external
auditory canal. Surgical treatment and results. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1999;119(2):162–164.
[10] Jacobsen N, Mills R. Management of stenosis and acquired
atresia of the external auditory meatus. J Laryngol Otol
2006;120(4):266–271.