postępowanie przeciwbólowe w urazach

12
POSTÊPOWANIE PRZECIWBÓLOWE
W URAZACH
Ewa Mayzner-Zawadzka, Beata B³aszyk,
Wojciech Serednicki, Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliczek,
Andrzej Zawadzki
Obra¿enia cia³a stanowi¹ obecnie jeden z najpowa¿niejszych problemów medycznych. S¹ one trzeci¹, co do czêstoœci, przyczyn¹ zgonów,
a drug¹, co do czêstoœci, przyczyn¹ niezdolnoœci do pracy.
W Polsce wskaŸnik urazowoœci wynosi obecnie ponad 650/100 000
mieszkañców, a dane te dotycz¹ wy³¹cznie urazów powa¿nych, czyli takich, które wymaga³y interwencji lekarskiej. Wiêkszoœæ obra¿eñ dotyczy
skóry, tkanki podskórnej, stawów, koœci i innych dobrze unerwionych
tkanek, dlatego te¿ ³¹czy siê z ostrym, czêsto silnym lub bardzo silnym
bólem, o ró¿nym okresie trwania.
Ból jest nieod³¹cznym elementem reakcji organizmu na zaistnia³e
uszkodzenie tkanek, dlatego te¿ jego natê¿enie jest zale¿ne od rozleg³oœci i ciê¿koœci uszkodzenia, a tak¿e od jego lokalizacji. Biologiczn¹
funkcj¹ bólu w okresie bezpoœrednio po zadzia³aniu urazu jest dzia³anie
ostrzegaj¹co-ochronne, powoduj¹ce ograniczenie aktywnoœci i minimalizuj¹ce potencjalne ryzyko dalszych uszkodzeñ. Inicjowana przez ostry
ból segmentarna i ponadsegmentarna reakcja oœrodkowego uk³adu nerwowego, przez aktywacjê uk³adu kr¹¿enia i oddechowego do, okreœlanej
jako atawistyczna, reakcji „walki lub ucieczki", pomaga organizmowi
utrzymaæ homeostazê podczas rozwoju pourazowych zmian patofizjologicznych. Jednak, mimo korzystnego pocz¹tkowo wp³ywu, przed³u¿one
utrzymywanie siê stymulacji bólowej mo¿e staæ siê przyczyn¹ narastania
zmian patofizjologicznych w o.u.n. (neuroplastycznoϾ) i rozwoju wielu
powik³añ.
97
11
IASP (Miêdzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu) wyró¿nia trzy
g³ówne okresy po urazie:
– okres bezpoœredni,
– okres zdrowienia,
– okres rehabilitacji.
Okresy te ró¿ni¹ siê miêdzy sob¹ zakresem zmian patofizjologicznych u chorego, a tym samym równie¿ i sposobem postêpowania terapeutycznego.
W ka¿dym z tych okresów wystêpuj¹ dwie zasadnicze sk³adowe bólu:
– ból podstawowy (t³o bólowe) – obecny w spoczynku i podczas zwyk³ej, codziennej aktywnoœci chorego,
– ból „przypadkowy" – którego wystêpowanie zwi¹zane jest ze
szczególnymi sytuacjami, powoduj¹cymi zwiêkszenie stymulacji
nocyceptywnej (zmiany opatrunków, czynnoœci rehabilitacyjne lub
pielêgnacyjne).
Zarówno ból podstawowy, jak i ból „przypadkowy" mog¹ mieæ charakter bólu uogólnionego lub bólu zlokalizowanego. Zró¿nicowanie bólu
w tym zakresie determinuje dobór optymalnej metody jego uœmierzania.
OKRES BEZPOŒREDNI
12
Czas trwania – bezpoœrednio po urazie, najczêœciej nie d³u¿ej ni¿
72 h.
Przyczyna bólu – bezpoœrednia, masywna i przed³u¿aj¹ca siê stymulacja nocyceptywna, indukowana uszkodzeniem tkanek.
Cele terapii – uzyskanie kompromisu miêdzy d¹¿eniem do skutecznego uœmierzenia bólu a wymogami procesu diagnostycznego.
Etapy postêpowania:
1) leczenie na miejscu wypadku i podczas transportu,
2) leczenie ambulatoryjne i szpitalne,
3) leczenie u niehospitalizowanego pacjenta.
Leczenie na miejscu urazu i w czasie transportu
Postêpowanie analgetyczne jest nieod³¹czn¹ czêœci¹ postêpowania
ratunkowego, powinno byæ zintegrowane z pozosta³ymi dzia³aniami, jed98
nak z uwagi na przes³anki humanitarne i patofizjologiczne powinno byæ
wdro¿one jak najszybciej. Wybór metody postêpowania i stosowanych
leków zale¿y w g³ównej mierze od ciê¿koœci i lokalizacji doznanego przez
chorego urazu. Z uwagi na mo¿liwe w okresie pourazowym upoœledzenie przep³ywu krwi w miêœniach i tkance podskórnej zalecana jest do¿ylna droga podawania leków.
Niewielki uraz z bólem nieprzekraczaj¹cym 5 w skali VAS:
– nieopioidowe leki przeciwbólowe:
ketoprofen 50–100 mg,
metamizol 500 mg,
paracetamol 1,0 g,
– opioidowe leki przeciwbólowe:
tramadol 50–100 mg.
Znaczny uraz z bólem przekraczaj¹cym 5 w skali VAS, niezagra¿aj¹cy bezpoœrednio ¿yciu chorego:
– opioidowe leki przeciwbólowe*:
fentanyl 0,05–0,1 mg (lek z wyboru z uwagi na szybki i krótki
czas dzia³ania),
petydyna 50–100 mg,
morfina 2–5 mg,
– nieopioidowe leki przeciwbólowe**:
ketoprofen 50–100 mg,
metamizol 500–1000 mg,
paracetamol 500–1000 mg,
– w sytuacjach gdy istnieje trudnoœæ ewakuacji chorych (np. wypadki komunikacyjne) oraz u chorych oparzonych lekiem z wyboru jest ketamina 0,5–1,0 mg/kg mc.
Znaczny uraz mog¹cy zagra¿aæ bezpoœrednio ¿yciu chorego
oraz urazy wielonarz¹dowe. Podstawowe znaczenia ma stabilizacja uk³adu kr¹¿enia i oddechowego, z wyboru nale¿y wiêc zastosowaæ:
– opioidowe leki przeciwbólowe (do¿ylnie):
fentanyl 0,05–0,1 mg (lek z wyboru z uwagi na szybki i krótki
czas dzia³ania),
** Nie podawaæ opioidów w przypadku urazów czaszki, gdy¿ ogranicza to znacznie mo¿liwoœci wykonywania badañ diagnostycznych w warunkach nieupoœledzonych funkcji o.u.n.
** Stosowanie ³¹cznie z opioidami umo¿liwia redukcjê ich koniecznej dawki.
99
12
petydyna 50–100 mg,
morfina 2–5 mg.
Leczenie ambulatoryjne i szpitalne
Postêpowanie analgetyczne musi byæ tak dobrane, aby by³o kompromisem miêdzy dobrostanem chorego a wymogami dzia³añ diagnostycznych. Nie mo¿e jednak byæ tak, aby przed³u¿aj¹cy siê proces diagnostyczny sta³ siê przyczyn¹ dodatkowych cierpieñ chorego. Wybór metody postêpowania analgetycznego jest uzale¿niony od nasilenia bólu,
jego charakteru i lokalizacji.
Uogólniony ból podstawowy
Ból o nasileniu < 4 VAS:
– nieopioidowe leki przeciwbólowe:
do¿ylny wlew metamizolu 0,5–1,0 g co 4–6 h,
do¿ylny wlew paracetamolu 0,5–1,0 g co 6 h,
– w po³¹czeniu z zastosowaniem:
ketoprofenu 50–100 mg we wlewie do¿ylnym co 12 h.
12
Ból o nasileniu > 4 VAS.
Wymaga stosowania opiodowych leków przeciwbólowych. Strategia
postêpowania powinna zmierzaæ do osi¹gniêcia minimalnego stê¿enia
analgetycznego (MSSA) stosowanego opioidu w surowicy krwi, niezale¿nie od sposobu jego podawania. Metod¹ z wyboru jest ci¹g³y do¿ylny
wlew opioidów (strzykawka automatyczna lub wlew kroplowy).
Dawka wysycaj¹ca okreœlana jest za pomoc¹ miareczkowania niewielkimi dawkami opioidu podawanymi co 2–3 min, a¿ do uzyskania
istotnego zmniejszenia poziomu bólu:
morfina 1–2 mg,
petydyna 10–20 mg.
Dawka podtrzymuj¹ca – 1/2 dawki wysycaj¹cej dla przedzia³u czasowego odpowiadaj¹cego okresowi pó³trwania opioidu (3 h).
Przyk³ad. Dawka wysycaj¹ca dla chorego wynosi 12 mg morfiny, zatem dawka podtrzymuj¹ca wynosi 6 mg (6 mg/3 h), a wymagana szybkoœæ wlewu – 2 mg/h.
PCA (Patient Controlled Analgesia) – analgezja „na ¿¹danie chorego”
jest nowoczesn¹, alternatywn¹ dla sta³ego do¿ylnego wlewu leków me100
tod¹, polegaj¹c¹ na tym, ¿e chory samodzielnie uruchamia system dozuj¹cy leki przeciwbólowe, w dawkach kontrolowanych przez zespó³ terapeutyczny. Kontrolowany jest równie¿ czas refrakcji (konieczny odstêp
czasowy pomiêdzy kolejnymi dawkami) (patrz tab. 5, s. 81).
Metoda ta wydaje siê najbardziej optymalna, jednak¿e z uwagi na
koniecznoœæ posiadania odpowiedniego specjalistycznego sprzêtu nie
jest rutynowo stosowana.
UWAGA. Przy planowaniu terapii metod¹ PCA nale¿y uzale¿niæ dawkowanie od rytmu dobowego tak, aby dawka dzienna by³a najmniejsz¹
mo¿liw¹ dawk¹ skuteczn¹, natomiast dawka nocna nieco zwiêkszona –
co wyd³u¿y czas pomiêdzy kolejnymi uruchomieniami systemu PCA
i umo¿liwi choremu lepszy wypoczynek.
Zlokalizowany ból podstawowy
W przypadku bólu zlokalizowanego metodami z wyboru s¹ techniki
znieczulenia miejscowego, umo¿liwiaj¹ce niejednokrotnie skuteczniejsz¹ kontrolê nad dolegliwoœciami bólowymi, w porównaniu z do¿ylnym podawaniem silnych analgetyków. Wybór techniki znieczulenia
miejscowego jest uzale¿niony od stanu ogólnego chorego, miejsca i rozleg³oœci urazu oraz doœwiadczenia zespo³u terapeutycznego.
Ból zlokalizowany w obrêbie klatki piersiowej:
– ci¹g³a analgezja zewn¹trzoponowa z ³¹cznym u¿yciem leków znieczulenia miejscowego i opioidów (patrz tab. 6, s. 85), je¿eli nie jest
przeciwwskazana (np. wstrz¹s),
– ci¹g³a blokada nerwów miêdzy¿ebrowych przez cewnik implantowany do przestrzeni miêdzy¿ebrowej:
bupiwakaina, roztwór 0,125–0,25% – 5 ml/h,
– znieczulenie œródop³ucnowe:
bupiwakaina w stê¿eniu 0,25–0,5%, z dodatkiem adrenaliny,
w powtarzanych co 4–6 h dawkach 20 ml albo w ci¹g³ym wlewie
przez zaimplantowany doop³ucnowo cewnik 0,25–0,5% roztwór
bupiwakainy 5–10 ml/h,
– blokada przykrêgowa:
15–30 ml 0,25–0,5% roztworu bupiwakainy (podawaæ w dawkach
frakcjonowanych) lub 0,3 ml/kg mc. u doros³ego, we wlewie ci¹g³ym w dawce dla doros³ych 0,1 ml/kg mc./h.
101
12
Ból zlokalizowany w obrêbie jamy brzusznej, miednicy i koñczyn
dolnych:
– ci¹g³a analgezja zewn¹trzoponowa z ³¹cznym u¿yciem leków znieczulenia miejscowego i opioidów (patrz tab. 6).
W przypadku braku dostêpnoœci odpowiednich pomp infuzyjnych
mo¿na zastosowaæ powy¿sze leki metod¹ dawek frakcjonowanych
w odstêpach 4–6 h.
Ból zlokalizowany w koñczynach górnych:
– ci¹g³a blokada splotu ramiennego przez cewnik implantowany do
okolicy splotu barkowego:
bupiwakaina, roztwór 0,125–0,25% – 7–10 ml/h.
Ból zlokalizowany w koñczynie dolnej:
– ci¹g³a blokada splotu lêdŸwiowego przez cewnik implantowany do
kana³u przywodzicieli:
0,25% roztwór bupiwakainy 7–10 ml/h,
lub ci¹g³a analgezja zewn¹trzoponowa z ³¹cznym u¿yciem leków
znieczulenia miejscowego i opioidów (patrz tab. 6).
Uogólniony i zlokalizowany ból „przypadkowy"
W okresie bezpoœrednio po urazie ból ten towarzyszy najczêœciej procedurom terapeutycznym i pielêgnacyjnym, przybieraj¹c niekiedy du¿e
natê¿enie (> 8 VAS). Do jego uœmierzania nale¿y zastosowaæ w zale¿noœci od lokalizacji i nasilenia dolegliwoœci:
– frakcjonowane do¿ylne dawki nieopioidowych leków przeciwbólowych:
ketoprofen 50–100 mg,
metamizol 500–1000 mg,
paracetamol 500–1000 mg,
– frakcjonowane do¿ylne dawki opioidów:
fentanyl 0,05–0,1 mg (lek z wyboru z uwagi na szybki i krótki czas
dzia³ania),
petydyna 25–50 mg,
morfina 2–5 mg,
tramadol 50–100 mg,
– ketamina 1–2 mg/kg mc. do¿ylnie,
– podawanie mieszaniny tlenu i podtlenku azotu w stosunku procentowym 50/50,
12
102
– techniki znieczulenia miejscowego,
– znieczulenie ogólne.
Leczenie pacjenta niehospitalizowanego
Je¿eli po urazie chory nie wymaga hospitalizacji i po zaopatrzeniu jest
kierowany do domu, nale¿y udzieliæ mu szczegó³owych wskazówek dotycz¹cych leczenia przeciwbólowego i jego modyfikacji w zale¿noœci od
nasilenia dolegliwoœci bólowych. Na przyk³ad:
metamizol, doustnie w dawce 0,5–1,0 g co 4–6 h,
lub paracetamol, doustnie w dawce 0,5–1,0 g co 4–6 h,
w po³¹czeniu z:
nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi (tab. 7),
i(lub) tramadolem do 200 mg/d lub kodein¹ do 60 mg/d.
W przypadku, je¿eli zastosowane leczenie nie jest wystarczaj¹ce,
chory powinien skontaktowaæ siê jak najszybciej z lekarzem.
Tabela 7. Dawkowanie wybranych nieopioidowych leków przeciwbólowych
Czas
dzia³ania (h)
Dawka
dobowa (g)
Polopiryna, Aspirin
3–4
3
Diklofenak
Voltaren, Majamil
8–12
0,15
Ibuprofen
Ibuprom
2–3
2,4
Ketoprofen
Profenid, Ketonal
6–8
0,3
Metamizol
Pyralgin
6
4
Paracetamol
Acenol, Efferalgan,
Perfalgan
5–6
4
Nazwa miêdzynarodowa
Nazwa handlowa
Kwas acetylosalicylowy
12
OKRES ZDROWIENIA
Okres ten trwa, w zale¿noœci od rodzaju i rozleg³oœci uszkodzenia tkanek, od kilku tygodni do kilku miesiêcy. W tym czasie charakterystyczny
jest stale wystêpuj¹cy ból podstawowy i okresowo wystêpuj¹ce zaostrzenia dolegliwoœci bólowych, najczêœciej zwi¹zane z epizodami bólu
„przypadkowego".
103
G³ównym celem postêpowania analgetycznego jest utrzymanie skutecznego podstawowego poziomu analgezji i zapewnienie bezbolesnoœci
podczas procedur terapeutycznych, pielêgnacyjnych i rehabilitacyjnych.
W tym okresie zmianie ulega równie¿ droga podawania leków przeciwbólowych. Najczêœciej leki stosowane s¹ drog¹ doustn¹ lub doodbytnicz¹, a tak¿e przezskórn¹; rzadziej, i najczêœciej jedynie w przypadku
okresowych zaostrzeñ dolegliwoœci bólowych, drog¹ do¿yln¹.
Uogólniony ból podstawowy
W zale¿noœci od stopnia natê¿enia bólu nale¿y stosowaæ:
– nieopioidowe leki przeciwbólowe – doustne i doodbytnicze. Leki te
mog¹ byæ stosowane jako terapeutyki podstawowe lub w po³¹czeniu z opioidami, jako leki pomocnicze, co pozwala niejednokrotnie
zmniejszyæ konieczne dawkowanie opioidów nawet o 40%;
– opioidowe leki przeciwbólowe:
parenteralnie – jak w okresie bezpoœrednio po urazie,
enteralnie – doustnie (w okresie zdrowienia mog¹ byæ przydatne
w terapii preparaty opioidów o przed³u¿onym dzia³aniu):
MST Continus (morfina) – 10–100 mg co 12 h,
M-Eslon (morfina),
Tramadol retard – do 200 mg/d;
– farmakoterapiê skojarzon¹:
paracetamol lub metamizol + niesteroidowe leki przeciwbólowe
+ leki opioidowe.
12
Zlokalizowany ból podstawowy
W zale¿noœci od stopnia natê¿enia i lokalizacji wybiera siê technikê
i leki.
Ból zlokalizowany w obrêbie klatki piersiowej:
– dokana³owe podawanie opioidów (przez cewnik za³o¿ony na wysokoœci Th8–Th10):
fentanyl 0,05–0,1 mg,
petydyna 25–50 mg,
sufentanyl 0,02–0,03 mg;
– blokada przykrêgowa:
15–30 ml 0,25–0,5% roztworu bupiwakainy (podawaæ w dawkach
frakcjonowanych) lub 0,3 ml/kg mc. u doros³ego, we wlewie ci¹g³ym: bupiwakainy w dawce dla doros³ych 0,1 ml/kg mc./h;
104
– blokada œródop³ucnowa:
bupiwakaina, roztwór 0,25–0,5% – 20–40 ml;
– blokada miêdzy¿ebrowa:
bupiwakaina, roztwór 0,25–0,5% z adrenalin¹ – 3–5 ml.
Ból zlokalizowany w obrêbie jamy brzusznej, miednicy i koñczyn
dolnych:
– dokana³owe podawanie opioidów (przez cewnik za³o¿ony na wysokoœci Th10–L2):
fentanyl 0,05–0,1 mg,
petydyna 50–75 mg,
sufentanyl 0,02–0,03 mg.
Ból zlokalizowany w koñczynach górnych:
– blokada splotu ramiennego:
0,25–0,5% roztwór bupiwakainy z adrenalin¹ 20–40 ml.
Uogólniony i zlokalizowany ból „przypadkowy”
Postêpowanie jest analogiczne do bólu przypadkowego wystêpuj¹cego w okresie bezpoœrednio po urazie. Nale¿y zwróciæ jednak szczególn¹
uwagê na potrzebê wzbogacania terapii o psychologiczne i rehabilitacyjne techniki relaksacyjne, a zw³aszcza na koniecznoœæ nauczenia chorego (w jak najwczeœniejszym okresie terapii) strategii radzenia sobie
z k³opotami. Nabiera to znaczenia, gdy dolegliwoœci bólowe utrzymuj¹
siê d³u¿ej lub przechodz¹ w postaæ przewlek³¹.
OKRES REHABILITACJI
Jest to okres o bardzo zró¿nicowanym czasie trwania; wiêkszoœæ
chorych pourazowych pozostaje ju¿ wtedy jedynie pod kontrol¹ ambulatoryjn¹.
Uogólniony i zlokalizowany ból podstawowy
Ból w okresie rehabilitacji wystêpuje najczêœciej w postaci bólu g³êbokiego i rozlanego o s³abym lub miernym nasileniu. Ból zlokalizowany
wystêpuje niezwykle rzadko. Optymalne postêpowanie terapeutyczne
obejmuje, w zale¿noœci od nasilenia dolegliwoœci bólowych, zastosowanie skojarzonej farmakoterapii:
metamizol, doustnie w dawce 0,5–1,0 g co 4–6 h,
105
12
lub paracetamol, doustnie w dawce 0,5–1,0 g co 4–6 h,
w po³¹czeniu z:
nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi (patrz tab. 7, s. 103),
i(lub) tramadolem do 200 mg/d lub kodein¹ do 60 mg/d.
Uogólniony i zlokalizowany ból „przypadkowy"
Postêpowanie analogiczne do postêpowania w okresie zdrowienia.
Piœmiennictwo
1. An Updated Review. IASP Pain, 2002.
2. Cousins M. J., Bridenbaugh P. O. (red.): Neural blockade in clinical anesthesia and
management of pain. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1998.
3. Gaszyñski W.: Ból pourazowy. W: Medycyna bólu (Dobrogowski J., Wordliczek J. –
red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
4. Rice A. i wsp. (red.): Clinical Pain Management. Arnold, London 2003.
5. Wordliczek J., Dobrogowski J. (red.): Ból ostry. Wydawnictwo UJ, Kraków 2002.
6. Wordliczek J.: Ból pourazowy. Ból, 2000, 1, 49–54.
12
106