umiem pływać
Transkrypt
umiem pływać
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W KURSIE NAUKI PŁYWANIA DLA UCZNIÓW I-III SZKÓŁ PODSTAWOWYCH W RAMACH PROJEKTU „UMIEM PŁYWAĆ” W 2016 r. Ja, niżej podpisany(a), …............................................................................................................................ oświadczam, że wyrażam zgodę na udział w Projekcie „Umiem pływać" mojego dziecka ............................................................................................ ucznia / uczennicy1 klasy ......... imię i nazwisko dziecka Szkoły Podstawowej Nr .... w ………………………............... II. Dane dziecka i dane kontaktowe do rodziców/prawnych opiekunów: Data urodzenia dziecka Adres zamieszkania …………………………………………………………........... …………………………………………………………........... Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów / …………………………………………………………........... Numer telefonu do kontaktów …………………………………………………………. IV. Oświadczenia rodziców/prawnych opiekunów: 1. Oświadczam, że stan zdrowie mojego dziecka , pozwala na udział w zajęciach nauki pływania. Dziecko nie korzysta z długotrwałego zwolnienia lekarskiego na lekcji wychowania fizycznego podczas zajęć szkolnych. Jednocześnie w przypadku zmiany stanu zdrowia dziecka powiadomię koordynatora projektu „Umiem pływać" niezwłocznie. 2. Z własnej woli chcę rozwijać umiejętności pływania mojego dziecka w ramach projektu. 3. Zapoznałem (am) się z Regulaminem Projektu oraz zobowiązuję się do systematycznego i aktywnego udziału mojego dziecka w zajęciach przewidzianych w ww. projekcie. 4. Wyrażam zgodę na wykorzystanie materiałów z wizerunkiem mojego dziecka ( zdjęcia z zajęć) w celu promocji projektu. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej Deklaracji udziału w projekcie dla potrzeb związanych z realizacja projektu „Umiem pływać" zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). …………………………………………………… podpis rodziców /prawnych opiekunów/ Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszej Deklaracji wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych realizacją Projektu „Umiem pływać".