PDF - Dental and Medical Problems

PRACE POGLĄDOWE
Dent. Med. Probl. 2011, 48, 1, 74–79
ISSN 1644-387X
© Copyright by Wroclaw Medical University
and Polish Dental Society
Robert Gontek, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska
Zakażenia grzybicze u pacjentów
po przeszczepieniu narządów i tkanek
Fungal Infections in Organ and Tissue Transplantation Patients
Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Streszczenie
Transplantacja narządów i tkanek jest często jedyną metodą leczenia w przypadku ciężkich, nieodwracalnych
uszkodzeń narządów organizmu. Leczenie to jest związane ze stosowaniem immunosupresji zapobiegającej zjawisku odrzucenia przeszczepianej tkanki. Zmiany w układzie odpornościowym w czasie leczenia wpływają również
na rozwój i przebieg zakażeń grzybiczych. W pracy przedstawiono mechanizmy odpowiedzialne za przyjęcie bądź
odrzucenie przeszczepianych narządów, opierając się na układzie zgodności tkankowej MHC (major histocompability complex). Podstawą tego układu są antygeny HLA (human leukocyte antygen) kodowane przez geny znajdujące
się w obrębie 6. i 15. chromosomu. Zasadniczą rolę w tym układzie odgrywają antygeny HLA klasy I i II biorące
udział w reakcji odrzucania przeszczepionej tkanki lub narządu. Omówiono w zarysie rozwój i przebieg zakażeń
grzybiczych u pacjentów poddanych zabiegowi transplantacji. Ostatnio obserwuje się znaczne zwiększenie częstości występowania zakażeń grzybiczych. Rozwój oraz przebieg tych zakażeń jest odmienny w przypadku pacjentów
poddanych zabiegowi przeszczepienia narządów. Etiologia zakażeń grzybiczych w przypadku zabiegów transplantacyjnych także charakteryzuje się odrębnością i swoistością. Często zakażenia te stanowią poważne zagrożenie dla
życia i w znacznym stopniu zagrażają przeszczepianym narządom i tkankom. Przedstawiono również podstawowe
metody leczenia zakażeń grzybiczych, klasyczne, a także nowoczesne chemioterapeutyki stosowane w walce z oportunistycznymi zakażeniami grzybiczymi. Właściwe przygotowanie pacjentów do zabiegu transplantacji, profilaktyczne postępowanie przedzabiegowe, postępowanie następcze oraz właściwe i skuteczne leczenie przeciwgrzybicze
odgrywają podstawową rolę w zapobieganiu i leczeniu niezwykle groźnych w takich przypadkach zakażeń grzybiczych (Dent. Med. Probl. 2011, 48, 1, 74–79).
Słowa kluczowe: transplantacja narządów, układ zgodności tkankowej, zakażenia grzybicze.
Abstract
In the case of serious, irreversible injuries of body organs, tissue and organ transplantation is often the only method
of treatment. This treatment is associated with the use of immunosuppression in order to prevent rejection of the
transplanted tissue. Changes in the immunological system during treatment also influence the development and
course of fungal infections. In this dissertation, the mechanisms responsible for survival or rejection of the transplanted organs based on the major histocompatibility complex (MHC) are presented. The basis of that complex
is HLA antigens (human leukocyte antigens), which are coded by the genes with locus within the 6 and 15 chromosomes. The fundamental role in that complex is played by the class I and II HLA antigens, that participate in
the reaction of grafted organ or tissue rejection. The development and course of fungal infections in patients who
underwent transplantation has been outlined. Recently, considerably increased frequency of fungal infections has
been observed. Both the development and the course of these infections are different in transplant patients. Also
the fungal infection etiology in the case of transplantation surgery is characterized by its own identity and specificity. Such infections are very often life-threatening and pose a considerable risk for grafted organs and tissues. In
the dissertation, the basic methods of fungal infection treatment have been presented: both classic and modern
chemiotherapeutics used in dealing with opportunistic fungal infections. The proper preparation of patients for
the transplantation surgery, both pre-surgery prophylactic and post-operative procedures, as well as proper and
effective anti-fungal treatment are crucial in the prevention and treatment of fungal infections, which are especially
dangerous in such cases (Dent. Med. Probl. 2011, 48, 1, 74–79).
Key words: organ transplantation, major histocompatibility complex, fungal infections.
Zakażenia grzybicze u pacjentów po przeszczepieniu narządów i tkanek
Leczenie pacjentów polegające na przeszczepieniu organów lub tkanek jest często metodą
z wyboru w przypadku chorób nieodwracalnie
niszczących narządy. Procedura ta ma ograniczenia wynikające z konieczności bardzo skrupulatnego doboru dawcy i biorcy pod względem układu
genów zgodności tkankowej HLA. Poszczególne
etapy leczenia transplantacyjnego wpływają bezpośrednio na stan odporności organizmu, a co za
tym idzie, na zakażenia grzybicze szczepami komensalnymi oraz florą patologiczną występującą
w jamie ustnej.
Leczenie pacjentów polegające na przeszczepieniu szpiku kostnego jest często postępowaniem
z wyboru w przypadku chorób rozrostowych układu krwiotwórczego. Podstawową metodą stosowaną w transplantacji szpiku jest przeszczep allogeniczny oraz przeszczep autogeniczny. Przeszczepy
allogeniczne są najczęściej stosowane w białaczkach szpikowych (72%), chłoniakach (12,6%) oraz
niedoborach immunologicznych i aplazji szpiku
(11,5%). Przeszczepy autogeniczne jako metoda
leczenia są stosowane w przypadku chłoniaków
nieziarniczych (31,3%), szpiczaku plazmocytowym
(26,6%), nowotworach litych (17,7%), białaczkach
(13,7%) i w ziarnicy złośliwej (9,8%) [1]. Procedury te są jednak stosowane stosunkowo rzadko ze
względu na ograniczenia wynikające ze stałego deficytu dawców szpiku kostnego oraz konieczności
bardzo skrupulatnego doboru dawcy i biorcy pod
względem układu genów zgodności tkankowej
HLA (human leukocyte antygenes). Wśród badaczy
zajmujących się przeszczepianiem szpiku kostnego
byli polscy naukowcy: Groer i Raszek [2], którzy
w 1938 r. prowadzili na uniwersytecie we Lwowie
próby przeszczepiania komórek krwiotwórczych do
jam szpikowych. Dalsze badania udowodniły jednak skuteczność aplikacji komórek krwiotwórczych
dożylnie. Obecnie oprócz klasycznej metody transplantacji komórek szpiku pobieranych metodą aspiracyjną w warunkach operacyjnych (BMT – bone
marrow transplantation) stosuje się coraz częściej
transplantację komórek krwiotwórczych izolowanych z krwi obwodowej metodą leukaferezy (PBSC
– peripheral blood stem cells transplantation).
W Polsce po raz pierwszy transplantacje szpiku z zastosowaniem współcześnie obowiązujących
procedur wykonano w 1983 i 1984 r. W 2001 r.
istniało 14 ośrodków przeszczepiania szpiku. Mimo stale zwiększającej się liczby wykonywanych
w Polsce tego rodzaju zabiegów, wskaźnik liczby
transplantacji w przeliczeniu na liczbę mieszkańców jest ok. 2-krotnie niższy niż dla krajów wysoko rozwiniętych [3].
Ograniczenia stosowania metody przeszczepiania szpiku kostnego wynikają głównie z konieczności skrupulatnego doboru dawcy szpiku
75
pod względem głównego układu zgodności tkankowej MHC (major histocompability complex).
Pojęcie MHC wprowadził w 1956 r. Snell [4], obserwując aglutynację obcych leukocytów w surowicy u osób po transfuzji krwi i surowice kobiet
ciężarnych. Ze względu na ogromną liczbę alleli
i niespotykany polimorfizm MHC jest najbardziej
złożonym układem genetycznym z dotychczas
poznanych. Zmienność ta jest konieczna do rozpoznawania niezwykle dużej liczby antygenów,
z jakimi spotyka się organizm w czasie życia osobniczego. Prawdopodobieństwo znalezienia dwóch
osób niespokrewnionych ze sobą o identycznych
genach układu HLA jest bardzo małe.
Zadaniem genów układu MHC jest produkcja
swoistych białek obecnych na błonach komórkowych wszystkich komórek. Ich rola polega na prezentacji antygenów własnym limfocytom T, które
mogą dany antygen rozpoznać jako obcy jedynie
w przypadku związania go przez białka MHC.
Rozpoznanie i prezentacja antygenu jest podstawową cechą układu odpornościowego. Każdy obcy antygen białkowy po wniknięciu do organizmu
jest modyfikowany do peptydów przez komórki
prezentujące antygen (APC – antigen presenting
cells). W zależności od długości łańcucha peptydy
te są wiązane przez cząsteczkę HLA klasy I lub II
i wraz z nią prezentowane komórkom biorącym
udział w odpowiedzi immunologicznej [5].
Antygeny zgodności tkankowej HLA klasy I
są kodowane przez geny z locus A, B i C ramienia
krótkiego chromosomu 6 (z wyjątkiem łańcucha
lekkiego glikoproteinowego ß-2mikroglobuliny,
kodowanego w obrębię ramienia długiego chromosomu 15). Są to geny kodujące łańcuchy ciężkie
cząsteczek HLA. W tym samym regionie znajdują
się inne geny ulegające ekspresji (HLA-E, HLA-F
i HLA-G), których produkty są określane jako
cząsteczki nieklasyczne. W regionie tym są kodowane też geny HLA-H i HLA-J, zwane pseudogenami, znajdujące się blisko regionu loci A. Antygeny HLA klasy I znajdują się na powierzchni
błon komórkowych większości komórek z wyjątkiem plemników, niektórych komórek nerwowych
i trofoblastu, w niewielkiej liczbie na erytrocytach
i powierzchni płytek krwi. Zadaniem cząsteczek
antygenów HLA klasy I jest wiązanie peptydów
składających się z 8–9 aminokwasów będących
wynikiem trawienia białek endogennych w obrębie
siateczki śródplazmatycznej przed ich transportem na powierzchnię komórki. Jest to podstawowy mechanizm walki organizmu z wirusami, których antygeny są wytwarzane wewnątrz komórek
gospodarza. Obecność cząsteczek HLA klasy I we
wszystkich komórkach jądrowych umożliwia uruchomienie odpornościowych reakcji przeciwwirusowych w dowolnym miejscu w organizmie [1, 5].
76
Antygeny HLA klasy II są kodowane na ramieniu krótkim, bliżej centromeru w regionie D
chromosomu 6, w podregionach DQ, DR i DP.
Występują one głównie na limfocytach B, aktywnych limfocytach T, komórkach dendrytycznych
prezentujących antygen, komórkach nabłonkowych, makrofagach, komórkach Langerhansa i komórkach nabłonkowych grasicy. Konstytucyjnie
cząsteczki HLA klasy II występują na komórkach
śródbłonka naczyń serca i nerki. W warunkach zapalnych mogą pojawić się na wielu innych komórkach, takich jak: pobudzone limfocyty T, komórki
nabłonka oskrzeli i jelit, fibroblasty, keratynocyty.
Cząsteczki HLA klasy II wiążą peptydy o łańcuchu większym niż 12 aminokwasów, prezentując
powstałą strukturę limfocytom T CD4+, indukując swoistą odpowiedź immunologiczną. W prezentacji obcych antygenów biorą głównie udział
limfocyty B, makrofagi i komórki dendrytyczne,
przy czym jedna komórka jest zdolna rozpoznawać wiele antygenów jednocześnie. Prezentacja
antygenów w połączeniu z cząsteczkami HLA
klasy II występuje również w reakcji odrzucania
przeszczepu, gdzie liczba cząsteczek HLA klasy II
w połączeniu z autoantygenami zwiększa się na
powierzchni przeszczepionego narządu. Ograniczone do określonych typów komórek występowanie HLA klasy II jest związane z ich funkcją
regulatorową podczas odpowiedzi immunologicznej i tym, że to one przede wszystkim prezentują
antygeny limfocytom T pomocniczym [1, 5].
W ostatnich latach obserwuje się znaczne
zwięk­szenie częstości występowania zakażeń
grzy­biczych. Etiopatogeneza chorób wywołanych
u człowieka przez grzyby jest związana z zaangażowaniem różnorodnych mechanizmów. Rozwój
zakażenia może nastąpić w wyniku wtargnięcia
mikroorganizmu do tkanek gospodarza (grzyby
egzogenne) drogą wziewną, pokarmową, płciową
oraz przez uszkodzoną powierzchnię skóry i błon
śluzowych, jak również prowokowania reakcji
alergicznych. Do drobnoustrojów wywołujących
zakażenia egzogenne są zaliczane drożdżaki z rodzaju Cryptococcus, głównie C. neoformans, grzyby pleśniowe: Aspergillus spp., Fusarium spp., Alternaria spp. oraz dermatofity: Trichophyton spp.,
Microsporium spp [6].
Szczepy naturalnie bytujące w organizmie
człowieka (grzyby endogenne), m.in. z rodzaju
Candida kolonizują błonę śluzową jamy ustnej
i przewodu pokarmowego, drożdżaki z rodzaju
Malassezia natomiast skórę bogatą w gruczoły
łojowe. W przypadkach zaburzenia homeostazy gospodarza może dochodzić do gwałtownego
namnażania szczepów egzogennych lub endogennych, prowadzącego do rozwoju grzybicy miejscowej, a w przypadku nieskutecznego leczenia
R. Gontek, E. Mierzwińska-Nastalska
i znacznego osłabienia mechanizmów odpornościowych do zakażeń nawracających, a nawet
uogólnionych [7, 8].
Klinicznie wyróżnia się grzybice powierzchowne, podskórne oraz układowe. Rozwojowi
tych zakażeń sprzyja możliwość niezależnego
funkcjonowania grzybów w środowisku dzięki
wydzielanym enzymom peptydowym rozkładającym białka, hydrolazom rozkładającym wielocukry oraz enzymom lipolitycznym mającym
zdolność magazynowania lipidów w komórkach
grzybów. Zakażenia grzybicze rozwijają się głównie u pacjentów ze znacznie upośledzoną czynnością układu odpornościowego, w przebiegu chorób
nowotworowych, białaczek, AIDS, a także chorób
metabolicznych, takich jak cukrzyca lub endokrynopatie. Duże znaczenie w powstawaniu tych
zakażeń mają zabiegi chirurgiczne, między innymi transplantacja narządów, implantacja syntetycznych protez, operacje kardiochirurgiczne, jak
również chemio- i radioterapia. Nie bez znaczenia
pozostają inwazyjne zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne, takie jak dializy i żywienie pozaustrojowe, a także prowadzenie leczenia immunosupresyjnego oraz przewlekłej, często nieracjonalnej
antybiotykoterapii. Nadużywanie antybiotyków,
w szczególności o szerokim spektrum działania,
wpływa na zaburzenie równowagi biologicznej
wśród mikroorganizmów na korzyść grzybów
oraz jest przyczyną efektu immunosupresyjnego,
polegającego na hamowaniu aktywności komórek
fagocytujących i aktywności limfocytów. Leczenie
immunosupresyjne i antybiotykoterapia również
mają duży wpływ na powstawanie szczepów opornych i udział poszczególnych gatunków grzybów
w patogenezie zakażeń.
Pierwotne lub wtórne osłabienie układu odpornościowego często objawia się oporną w leczeniu kandydozą skórno-śluzówkową, doprowadzając niekiedy do groźnych dla życia uogólnionych
zakażeń grzybiczych. Liczba oraz intensywność
tych infekcji u pacjentów z upośledzoną zdolnością
do odpowiedzi immunologicznej w ostatnim czasie wyraźnie zwiększyła się, co znajduje odzwierciedlenie w doniesieniach klinicznych [9–14].
Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażeń grzybiczych są grzyby oportunistyczne
z rodzaju Candida i Aspergillus. Grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida stanowią najczęstsze
endogenne źródło zakażeń dla chorych z upośledzeniem układu odpornościowego. Nawet niewielkie zaburzenia odporności miejscowej lub
ogólnej mogą sprzyjać powstawaniu grzybic powierzchownych skóry, błon śluzowych i układu
oddechowego. U chorych leczonych immunosupresyjnie zakażenia grzybicze często przybierają
formę ciężkich zakażeń układowych szerzących
Zakażenia grzybicze u pacjentów po przeszczepieniu narządów i tkanek
się drogą naczyń krwionośnych z tworzeniem się
przerzutowych ognisk infekcji, powodując w konsekwencji rozległe zakażenia narządów i tkanek.
Jama ustna jako normalne miejsce bytowania
różnego rodzaju drobnoustrojów charakteryzuje
się również występowaniem grzybów drożdżopodobnych. Dominującym gatunkiem jest Candida
albicans, występują też rzadziej spotykane gatunki
grzybów, takie jak: Candida parapsilosis, Candida
tropicalis, Candida stellatoidea oraz Torulopsis glabrata [15–18]. W badaniu mikroskopowym śliny
u około 40% zdrowej populacji można zaobserwować obecność różnych form grzybów drożdżopodobnych. Koncentracja komórek grzybiczych wynosi średnio ok. 800 w przeliczeniu na ml śliny.
U pacjentów ze stwierdzoną różnego rodzaju kandydozą jamy ustnej liczba obserwowanych form grzybów drożdżopodobnych znacząco
zwiększa się, przekraczając w niektórych stanach
chorobowych 20 000 komórek na ml śliny [19].
Pierwszą klasyfikację postaci klinicznych stomatopatii protetycznych podał w 1962 r. Newton,
dzieląc je na trzy stadia w zależności od obrazu
morfologicznego zmian grzybiczych na błonie
śluzowej jamy ustnej [20]. Klasyfikacja ta została rozszerzona przez Spiechowicza o stadium
0 opisujące subiektywne dolegliwości kliniczne
bez zmian morfologicznych [21]. Inne klasyfikacje stanowiące rozwinięcie prac Newtona zostały
zaproponowane w 1970 r. przez Budtz-Jörgensena
i Bertrama [22] oraz Bergendala i Isacssona w 1983
r. [23]. Kliniczne kryteria diagnostyczne podał po
raz pierwszy Lehner w 1967 r. [24], a następnie
rozwinął Holmstrup i Besserman w 1983 r. [25].
W etiopatogenezie wczesnych zakażeń grzybiczych u chorych leczonych za pomoca transplantacji narządów główną rolę odgrywają grzyby
z rodzaju Candida i Aspergillus, rzadziej Pneumocystis carini i różne gatunki Cryptococcus. Candida i Aspergillus powodują najczęściej nadkażenia
grzybicze powikłanych zakażeń bakteryjnych
w 1. i 2. miesiącu po przeszczepieniu narządu.
O ile rozpoznanie zakażeń bakteryjnych bywa
stosunkowo proste, o tyle rozpoznanie powikłań
w postaci nadkażeń grzybiczych często jest utrudnione, ponieważ nawet w inwazyjnych postaciach
choroby wyniki posiewu mogą być ujemne. Dlatego konieczne jest w takich przypadkach rozszerzenie diagnostyki o badania serologiczne zmierzające do wykrycia antygenów i przeciwciał, jak również oznaczenie DNA w badaniu PCR (Polimerase
Chain Reaction). Pierwotne zakażenie grzybicze
stosunkowo rzadko występuje w odległym czasie
po zabiegu przeszczepienia narządu.
U chorych otrzymujących leczenie immunosupresyjne choroba może mieć przebieg przewlekły z okresami remisji i zaostrzeń. Zakażenia
77
pojawiające się już w 1. miesiącu po przeszczepie mają charakter mieszany z udziałem bakterii
i przyjmują postać zakażeń wewnątrzbrzusznych,
zapalenia płuc i posocznicy. Częstość występowania tych infekcji jest uzależniona od rodzaju przeszczepionego narządu i waha się między 20–40%
w przypadku przeszczepienia wątroby ze śmiertelnością dochodzącą do 70% [26]. W przypadku
przeszczepu trzustki zakażenie grzybami z rodzaju
Candida sięga ponad 35% przypadków [26]. Powikłane zakażenia bakteryjne występujące w okresie
późniejszym, po ok. 2 miesiącach po przeszczepie, są wywoływane często przez grzyby z rodzaju
Aspergillus. Najczęściej jest to postać płucna po
przeszczepieniu serca, gdzie w przypadku ognisk
przerzutowych do mózgu śmiertelność jest bardzo duża, dochodzi nawet do 100%. W przypadku
przeszczepienia nerki i trzustki infekcje, głównie
w postaci brzusznej, występują rzadziej – ok. 14%
przypadków [27], u biorców wątroby wielkość ta
kształtuje się na poziomie poniżej 5% [28].
Późne zakażenia grzybicze, niezwiązane bezpośrednio z zabiegiem chirurgicznym, ale w istotny
sposób zależne od stosowanej w późniejszym okresie immunosupresji, to zakażenia wywołane przez
Pneumocystis carini i Cryptococcus neoformans.
Pneumocystis carini w przypadku pacjentów poddawanych immunosupresji powoduje powstanie
zapalenia płuc w około 5–10% przypadków [29]
i zależy bezpośrednio od występowania naturalnych ognisk zakażenia w różnych obszarach. Po
zabiegu przeszczepienia pierwotnie latentne zakażenia na skutek immunosupresji rozwijają się
w postacie inwazyjne zapalenia płuc.
Zakażenie Pneumocystis carini jest zaliczane
do typowych, późnych zakażeń rozwijających się
po upływie 2 miesięcy od przeszczepienia. Zakażenie tym patogenem przed upływem 2 miesięcy
od przeszczepienia występuje u pacjentów przygotowywanych do zabiegu przeszczepienia szpiku
kostnego poddawanych wstępnej wysoko dawkowej chemioterapii i steroidoterapii. Obserwacje
kliniczne 620 biorców serca wykonane w Uniwersytecie Stanforda wykazały wystąpienie zapalenia płuc spowodowane przez Pneumocystis carini
w 7% przypadków, z czego najwcześniejsze zachorowanie wystąpiło po 59 dniach od przeszczepienia, a najpóźniej obserwowane zachorowanie
po 7 latach [30]. Częstość występowania zakażeń
grzybiczych w obrębie jamy ustnej u pacjentów po
przeszczepie serca bardzo zależy od jednoczesnego podawania leków immunosupresyjnych oraz
intensywnej kortykosteroidoterapii. O ile częstość infekcji grzybiczej jamy ustnej w przypadku stosowania tylko leków immunosupresyjnych
u tych chorych oscyluje w granicach 27%, o tyle
wdrożenie równolegle leczenia dużymi dawkami
78
R. Gontek, E. Mierzwińska-Nastalska
steroidów powoduje zwiększone występowania
zakażeń grzybiczych jamy ustnej sięgający 100%
badanych [31]. W przypadku tak nasilonej częstości kandydozy jamy ustnej znacznie zwiększa się
również ryzyko rozwoju zagrażających życiu pacjentów grzybic wewnątrznarządowych [32–35].
Odlegle zakażenia grzybicze zwykle są związane z zakażeniem Cryptococcus neoformans i objawiają się w postaci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych z ogniskami zmian w mózgu oraz
w postaci zapalenia płuc, z czego w około 40%
postać mózgowa współistnieje z postacią płucną. Początki choroby przebiegają w sposób mało charakterystyczny, podostry, z bólami głowy,
zaburzeniami świadomości i niewielką gorączką. Rozstrzygające jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykonywane nawet wówczas, gdy
nie zaobserwowano objawów oponowych. Postacie
uogólnione kryptokokozy z ogniskami przerzutowymi w tkankach miękkich i innych narządach
występują stosunkowo rzadko.
Oprócz częstych oportunistycznych zakażeń
spowodowanych przez dobrze poznane organiz­
my, takie jak Candida albicans lub Aspergillus fumigatus, zwiększa sie liczba grzybic wywołanych
przez patogeny niejednokrotnie lekooporne oraz
szczepy wcześniej rzadko będące czynnikiem
etiologicznym zakażeń, m.in. C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, C. inconspicua,
C. ketir, Trichosporon spp., Geotrichum candidum
i Geotrichum capitatum.
Leczenie zakażeń grzybiczych polega na wyborze leku podyktowanym aktywnością i skutecznością kliniczną, toksycznością, jak również
często w praktyce jego kosztem. Lekiem z wyboru w przypadku Candida albicans jest flukonazol. Jest on jednak nieskuteczny w przypadku
zakażenia Candida krusei i Candida glabrata,
nie działa również na Aspergillus sp. W przebiegu ostrego zakażenia u pacjentów poddanych
immunosupresji skuteczność tego leku może być
ograniczona. Intrakonazol wykazuje większą
skuteczność wobec szczepów opornych na flukonazol, jest aktywny wobec Aspergillus. Lekiem
najbardziej skutecznym wobec Candida, Asper-
gillus oraz innych rzadko izolowanych gatunków
grzybów jest amfoterycyna B. Lek ten występuje
w 4 postaciach: postaci konwencjonalnej z kwasem dezoksycholowym (Fungizone®), zawiesinie
koloidalnej (Amphocil®), zawiesinie w lipidach
(Abelcet®) i postaci liposomalnej (AmBisome®).
Ograniczeniem w stosowaniu amfoterycyny B
jest jej duża toksyczność. Najczęściej toksyczne
działanie tego leku objawia się wysoką gorączką
z dreszczami. Konieczne jest wtedy zastosowanie
steroidu przed każdym podaniem lub odstawienie amfoterycyny B. Inne działania niepożądane
leku to: opisywane przypadki neurotoksyczności
z niewydolnością nerek, z koniecznością w niektórych przypadkach dializowania chorych,
hepatotoksyczność, neurotoksyczność, kardiotoksyczność z występującymi zaburzeniami rytmu oraz zaburzenia elektrolitowe. Najbardziej
toksyczne działanie wykazuje konwencjonalna
postać leku – Fungizon. Najmniej toksyczna jest
postać liposomalna – AmBisome, lecz koszt tego
leku jest kilkunastokrotnie większy niż postaci
konwencjonalnej.
Z innych leków przeciwgrzybiczych stosuje się
flucytozynę działającą na Candida i Aspergillus,
lecz skuteczność tego leku jest ograniczona działaniem supresyjnym na szpik kostny. Nie powinien
być również stosowany u pacjentów poddanych
leczeniu immunosupresyjnemu. Nowym lekiem
wykazującym dużą skuteczność i małą toksyczność jest kaspofungina, co może w przyszłości
skutkować zastąpieniem amfoterycyny B [36].
Zakażenia grzybicze często biorące swój początek w obrębie jamy ustnej stanowią nadal duży
problem kliniczny w przypadku przeszczepianego narządu lub tkanki, ale są też realnym i poważnym zagrożeniem życia w grupie pacjentów
z wtórnie zachwianą odpowiedzią immunologiczną organiz­mu na antygeny grzybicze z powodu
stosowanego leczenia immunosupresyjnego. Właściwe postępowanie przygotowawcze, profilaktyka
przedzabiegowa, a także postępowanie następcze
mają podstawowe znaczenie w zapobieganiu i leczeniu niezwykle groźnych w takich przypadkach
zakażeń grzybiczych.
Piśmiennictwo
[1] Rowiński W., Wałaszewski J., Pączek L.: Transplantologia kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2004.
[2] Raszek J., Groer F.: Ann. Pediatr. Basel 1949, 173, 90–102.
[3] Hołowiecki J.: Współczesne wskazania do transplantacji szpiku. 2001, 5, 201–209.
[4] Snell G.D.: Histocompability genes of the mouse. I. Demonstration of weak histocompatibility differences by
immuninization and controlled tumor dosage. J. Natl. Cancer Inst. 1958, 20, 787–824.
[5] Gołąb J., Jakóbisiak M., Lasek W., Stokłosa T.: Immunologia. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2010.
[6] Podsiadło B.: Morfologia i systematyka grzybów oraz ich udział w zakażeniach u ludzi. Terapia 1998, 10, 18–22.
[7] Groll A.H.: Invasive opportunistic mycoses: clinical trials review, 2007–2008. Curr. Infect. Dis. Rep. 2008, 10,
451–453.
Zakażenia grzybicze u pacjentów po przeszczepieniu narządów i tkanek
79
[8] Budtz-Jorgensen E., Mojon P., Rentsch A., Deslauriers N.: Effects of an oral health program on the occurrence of oral candidosis in a long-term care facility. Commun. Dent. Oral Epidemiol. 2000, 28, 141–149.
[9] Budtz-Jórgensen E., Mojon P., Banon-Clement J.M., Baehni P.: Oral candidosis in long-term hospital care:
comparison of edentulous and dentate subjects. Oral Dis. 1996, 2, 285–290.
[10] Hedderwick S., Kauffman C.A.: Opportunistic fungal infection: Superficial and systemic candidiasis. Geriatrics
1997, 52, 50–59.
[11] Slavin M.A., Heath C.H., Thursky K.A., Morrissey C.O., Szer J., Ling L.M., Milliken S.T., Grigg A.P.:
Antifungal prophylaxis in adult stem cells transplantation and haematological malignancy. Intern. Med. J. 2008,
38, 468–476.
[12] Webb B.C., Thomas C.J., Willcox M.D., Harty D.W., Knox K.W.: Candida-associated denture stomatitis.
Aetiology and management: a review. Part 1. Factors influencing distribution of Candida species in the oral cavity.
Aust. Dent. J. 1998, 43, 45–50.
[13] Webb B.C., Thomas C.J., Willcox M.D., Harty D.W., Knox K.W.: Candida-associated denture stomatitis. Aetiology
and management: a review. Part 2. Oral diseases caused by Candida species. Aust. Dent. J. 1998, 43,160–166.
[14] Webb B.C., Thomas C.J., Willcox M.D., Harty D.W., Knox K.W.: Candida-associated denture stomatitis.
Aetiology and management: a review. Part 3. Treatment of oral candidosis. Aust. Dent. J. 1998, 43, 244–249.
[15] Callacombe S., Samaranyake L.P., MacFarlane T.W.: Oral candidiasis. Guildford: Butterworth 1990, 104, 23.
[16] Budtz-Jórgensen E.: Etiology, pathogenesis, therapy, and prophylaxis of oral yeast infections. Acta Odontol.
Scand. 1990, 48, 61–69.
[17] Zegarelli D.J.: Fungal infections of the oral cavity. Otolaryngol. Clin. North Am. 1993, 26, 1069–1089.
[18] Stenderup A.: Oral mycology. Acta Odont. Scand. 1990, 48, 3–10.
[19] Callacombe S.J.: Immunologie aspects of oral candidiasis. Oral Surgery Oral Med. Oral Pathol. 1994, 78, 2–14.
[20] Newton A.V.: Denture sore mouth: a possible aetiology. Br. Dent. J. 1962 112, 357–360.
[21] Spiechowicz E.: Protetyka stomatologiczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
[22] Budtz-Jórgensen E., Bertram U.: Denture stomatitis. The etiology in relation to trauma and infection. Acta
Odont. Scand. 1970, 28, 61–69.
[23] Bergendal T., Jsacsson G.A.: A combined clinical mycological and histological study of denture stomatitis. Acta
Odontol. Scand. 1983, 41, 33–44.
[24] Lehner T.: Oral candidosis. Dent. Pract. 1967, 91, 209–216.
[25] Holmstrup P., Besserman M.: Clinical, therapeutic and pathogenic aspects of chronic oral multifocal candidiasis. Oral Surg. 1983, 56, 388–395.
[26] Dumer J.S., Ho M.: Infections in solid organ transplant recipients. Princ. Pract. Inf. Dis. Churchill, Livingstone,
NY 2000, 3148–3148.
[27] Czerwiński J.: Powikłania septyczne po jednoczasowym przeszczepieniu trzustki i nerki. Pol. Przeg. Chir. 1996,
68, 139.
[28] Castaldo P., Stratta R., Wood P.: Clinical spectrum of fungal infection complicating liver transplantation.
Arch. Surg. 1991, 126, 149–155.
[29] Fishman J.A.: Prevention of infection caused by Pneumocystis carini in transplant recipients. CID 2001, 33, 1397–
–1402.
[30] Montoya Y.G.: Infectious complications among 620 consecutive heart transplant patients at Stanford University
Medical Center. CID 2001, 629.
[31] Wasser M.: Infectious complication in 100 consecutive heart transplant recipients. Eur. J. Clin. Microb. Infect.
Dis. 1994, 13, 12.
[32] Girard B. Jr, Landry R.G, Giasson L.: Denture stomatitis: etiology and clinical considerations. J. Can. Dent.
Assoc. 1996, 62, 808–812.
[33] Lacopino A.M., Wathen W.F.: Oral candidal infection and denture stomatitis: a comprehensive review. J. Am.
Dent. Assoc. 1992, 123, 46–51.
[34] Staber P., Langner S., Dornbusch H.J., Neumeister P.: Antifungal management in cancer patients. Wien Med.
Wochenschr. 2007, 157, 503–510.
[35] Pindycka-Piaszczyńska M., Gębska E., Wojarski J., Bendkowski W., Zembala M.: Oral candidiasis in heart
transplant recipiens. Pol. J. Immunol. 1995, 20, 109–115.
[36]Hryniewicz W., Mẻszảros J.: Antybiotyki w profilaktyce i leczeniu zakażeń. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2001,
378–417.
Adres do korespondencji:
Robert Gontek
Katedra Protetyki Stomatologicznej WUM
ul. Nowogrodzka 59 paw. Xla
02-005 Warszawa
tel.: 22 502 18 86
faks: 22 502 21 45
e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 13.12.2010 r.
Po recenzji: 28.12.2010 r.
Zaakceptowano do druku: 28.03.2011 r.
Received: 13.12.2010
Revised: 28.12.2010
Accepted: 28.03.2011