Karta zgłoszenia - Ministerstwo Gospodarki Morskiej i Żeglugi
Transkrypt
Karta zgłoszenia - Ministerstwo Gospodarki Morskiej i Żeglugi
Załącznik KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA III edycja Ogólnopolskiego Konkursu Plastycznego dla Dzieci i Młodzieży „Do czego MORZE służyć może?” Lp. Dane autora pracy 1. Imię i nazwisko 2 Autorski tytuł pracy 2. Data urodzenia 3. Klasa* 1 4. Grupa* I 5. Nazwa szkoły, placówki oświatowej lub innej organizacji prowadzącej pracę wychowawczą na rzecz dzieci lub młodzieży 2 3 4 5 6 II IG II G III G III Ulica Numer Kod pocztowy Miejscowość Nazwa Gminy Województwo Do 18. r. ż. IV Imię i nazwisko 6. Dane osobowe nauczyciela/ opiekuna Tel. kontaktowy Adres e-mail 7. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka/podopiecznego ………………….…………………………………w Konkursie Plastycznym „Do czego MORZE służyć może?” organizowanym przez Ministerstwo Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Konkursu. Oświadczam, iż zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922), wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka/podopiecznego do celów związanych bezpośrednio z Konkursem Plastycznym „Do czego MORZE służyć może?” i jego promocją**. ……………..…………………................................................................ Data i podpis rodzica/ opiekuna prawnego ** Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922) informuję, że administratorem danych osobowych udostępnionych dobrowolnie w celu udziału w konkursie plastycznym „Do czego MORZE służyć może?” jest Ministerstwo Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z siedzibą w Warszawie (00-400) przy ul. Nowy Świat 6/12. Dane osobowe mogą zostać udostępnione wyłącznie podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Proszę o wypełnienie wszystkich rubryk drukowanymi literami. Wypełnioną kartę zgłoszenia proszę przykleić na odwrocie pracy konkursowej. Punkty 3 i 4 (oznaczone*) proszę wypełnić używając znaku X. 1