Wniosek o wypłatę jednorazowej premii dla pracodawcy, z tytułu

Załącznik Nr 4 do Zarządzenia Nr 13/2016
Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy
w Dąbrowie Tarnowskiej z dnia 29.04.2016r.
………….………….., dnia ……………...
……………………………………..
Pieczęć firmowa pracodawcy
Powiatowy Urząd Pracy
w Dąbrowie Tarnowskiej
ul. Piłsudskiego 33
33-200 Dąbrowa Tarnowska
W N I O S E K
o wypłatę jednorazowej premii dla pracodawcy, z tytułu zatrudnienia bezrobotnego
bezpośrednio po zakończeniu udziału w programie specjalnym
pn. „Równać Szansę”
Na podstawie § 2 ust. 3 Umowy Nr ………… z dnia ……………………
o organizowanie robót publicznych dla osób bezrobotnych w ramach programu specjalnego
pn. „Równać Szansę”, zwracam się z prośbą o wypłatę jednorazowej premii z tytułu
zatrudnienia osoby bezrobotnej bezpośrednio, po zakończonym udziale w programie, na okres
od dnia …………….. do dnia ………………, w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy,
zgodnie z poniższą kalkulacją.
 Kwota premii
……….…..... zł./os.
 Ilość zatrudnionych osób bezrobotnych
…..….….….. os.
Ogółem do wypłaty kwota:
…………………… zł.
(słownie: …...………………………………………………………………………………….).
Należną kwotę proszę przekazać na poniższy rachunek bankowy:
………………………………………………………………………………………………….
(Nazwa banku i numer rachunku bankowego)
..…………………..……………………
pieczątka i podpis
Załączniki:
1. Umowa o pracę zawarta ze skierowaną osobą bezrobotną.
2. Deklaracje ZUS DRA i raporty imienne RCA oraz dowody opłat ZUS.