protokół nr................... okresowej kontroli rocznej

Załącznik nr 2 do umowy nr ….......................
na wykonanie okresowej kontroli rocznej - przeglądu podstawowego stanu
technicznego dróg gminnych
z dnia …...............................
Data przeglądu .......................................
PROTOKÓŁ NR...................
OKRESOWEJ KONTROLI ROCZNEJ - PRZEGLĄDU PODSTAWOWEGO
STANU TECHNICZNEGO DROGI
GMINNEJ...................................................................... NR .................
Przeprowadzonego zgodnie z:
1.
ustawa Prawo budowlane z dnia 7 lipca 1994 r. (Dz. U. 2013, poz. 1409),
2.
rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 16 lutego 2005r. w sprawie sposobu numeracji
i ewidencji dróg publicznych, obiektów mostowych, tuneli, przepustów i promów oraz
rejestru numerów nadanych drogom, obiektom mostowym i tunelom (Dz.U. Nr 67, poz.
582).
Sporządzony przez:
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................,
upraw. Budowlane ............................................................................................
1.
Podstawowe dane ewidencyjne:
Droga gminna .............................................................................. nr ...........................
Kategoria drogi ............................................
Długość: ................... m,
Powierzchnia........................... m2
Rodzaj nawierzchni:......................................................................................
Długość nawierzchni:..................... m
Powierzchnia nawierzchni ................. m2
2.
Stan faktyczny:
1) Stan nawierzchni:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
(rodzaj nawierzchni, wysadziny, wyboje, ubytki i spękania, pęknięcia, obłamania krawędzi, koleiny, zakres i charakter uszkodzeń, ich lokalizacja)
ocena stanu nawierzchni ...................................................................................................
(stan dobry, zadowalający, niezadowalający, zły)*
2)
Stan poboczy:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
(rodzaj, materiał umocnienia, ubytki, zaniżenia, zawyżenia, odkształcenia, lokalizacja )
3) Stan wyposażenia technicznego drogi:
a) Chodniki
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
(rodzaj nawierzchni, równość, ubytki, zakres uszkodzeń, lokalizacja)
b) Oznakowanie pionowe
.....................................................................................................................................................
(kompletność, widoczność, poprawność lokalizacji, czytelność – dzień/noc, braki - lokalizacja)
c) Oznakowanie poziome
.....................................................................................................................................................
(kompletność, widoczność, poprawność lokalizacji, czytelność – dzień/noc, braki – lokalizacja)
4) Inne urządzenia drogi i jej otoczenia:
a) Zieleń
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(charakter zadrzewienia – ciągłe, rozproszone, zachowanie skrajni, ew. ograniczenia widoczności, konieczność wycinki, trawy, chwasty)
b) Urządzenia i budowle "obce"
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(lokalizacja, rodzaj urządzeń mogących wpłynąć na bezpieczeństwo ruchu, stan techniczny w ocenie wizualnej itp.)
Sporządził:
...............................................
W załączeniu:
...........................................................
(dokumentacja fotograficzna, zestawienia, itp.)
* Ocena stanu nawierzchni:
W zależności od natężenia oraz skali uszkodzeń, poszczególne drogi (nawierzchnie dróg) oceniane będą wg czterostopniowej skali:
•
Dobry – występuje nie więcej niż trzy rodzaje uszkodzeń, a ich natężenie oraz stopień szkodliwości jest bardzo mały.
Odczuwalny jest komfort w czasie jazdy.
•
Zadowalający – występują pojedyńcze uszkodzenia, których natężenie oraz skala szkodliwości jest mała. Oznacza to, że
natężenie uszkodzenia jest mniejsze niż 10% nawierzchni drogi. Poza nielicznymi nierównościami zachowany jest komfort
w czasie jazdy.
•
Niezadowalający – występuje wiele uszkodzeń, których natężenie oraz skala szkodliwości jest średnia. Oznacza to, że
natężenie uszkodzenia mieści sie w przedziale 10-50% nawierzchni drogi. Z powodu licznych nierówności nie zachowany
jest komfort w czasie jazdy.
•
Zły – występuje wiele rodzajów uszkodzeń, większość z nich występuje w natężeniu oraz skali dużej oznacza to, że
natężenie uszkodzeń jest wieksze niż 50% nawierzchni drogi. Odczuwalny jest dyskomfort w czasie jazdy