DZIENNICZEK BIEŻĄCEGO SPOŻYCIA

Dzień tygodnia:..........................
Godzina Posiłek Skład posiłku
(produktu)
Data:....................................
Ilość lub miary Stopień głodu uwagi
domowe
(1-bardzo, 6ani trochę)
Imię i nazwisko: ...........................................................
DZIENNICZEK BIEŻĄCEGO SPOŻYCIA
Naszym celem jest jak najdokładniejsza ocena Państwa stanu odżywienia. Dlatego też
poprosiliśmy Państwa o wypełnianie niniejszego dzienniczka, abyśmy mogli poprawić
ewentualne błędy żywieniowe.
Dzienniczek należy wypełniać przez 3 dni w tygodniu – 2 dni powszednie i jeden wolny
od pracy. Prosimy o wpisywanie wszystkich zjedzonych potrwa i produktów i wszystkich
wypitych płynów.
Prosimy również o ocenianie stanu Państwa głodu. Jeśli są Państwo bardzo głodni
prosimy wpisać 1, jeśli ani trochę – 6.
Chcielibyśmy, aby Państwo jak najdokładniej opisywali potrawy, np.
 Zawartość tłuszczu
 Rodzaj używanego tłuszczu
 Rodzaj pieczywa
 Sposób przyrządzenia potrawy (gotowanie, pieczenie, smażenie)
 Wszystkie użyte do przyrządzenia potrawy składniki
 Ilość w opakowaniu, gramatura (jeśli to możliwe)
WZÓR:
Godzina Posiłek
Skład posiłku
7.30
Śniadanie Chleb Baltonowski
Masło śmietankowe
Szynka delikatesowa
Pomidor
Herbata zielona
9.00
II
Baton Mars
śniadanie
Ilość lub
miary
domowe
2 kromki
2 łyżeczki
2 plasterki
4 plasterki
szklanka
Stopień uwagi
głodu
1
Herbata bez
cukru
1 szt.
5
-
Bardzo prosimy o dokładne notowanie miar domowych, np. szklanka soku, 2 plasterki
sera pełnotłustego, 3 średnie śliwki itd. Pozwoli nam to dokładnie stwierdzić zawartość
składników odżywczych, mineralnych i witamin w Państwa diecie. Na tej odstawie
będziemy wyrównywać ewentualne niedoboru.
Dziękujemy 
Dzień tygodnia:..........................
Godzina Posiłek Skład posiłku
(produktu)
Data:....................................
Ilość lub miary Stopień głodu uwagi
domowe
(1-bardzo, 6ani trochę)
Dzień tygodnia:..........................
Godzina Posiłek Skład posiłku
(produktu)
Data:....................................
Ilość lub miary Stopień głodu uwagi
domowe
(1-bardzo, 6ani trochę)