oswiadczenie-waga

…....................., dnia....................
pieczątka firmy
OŚWIADCZENIE
Oświadczam co następuje:
Dnia ….......................... zważyłem pojazd :
marka, model
nr rejestracyjny
nr VIN/nadwozia
….................................................................
….................................................................
….................................................................
na wadze zalegalizowanej przez Urząd Miar :
nr wagi
nr legalizacji/ważna do
..........................................................
…......................................................
Wynik pomiaru …............................. [kg]
Pomiar został wykonany zgodnie z zasadami ujętymi w Dz.U. 2005.108.908 (Art. 2, pkt. 53) i
Dz.U. 2009.155.1232 (Załącznik nr 4 Dział II, §3.1, pkt 1 i 2)
Powyższe dane podaję świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego za składanie fałszywych zeznań (art. 233 §1 KK: „Kto składając zeznanie mające służyć za
dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”).
Załączniki do oświadczenia:
1.
Protokół lub wydruk z wagi pomiarowej
Imię, nazwisko i podpis
osoby dokonującej pomiaru
Dz.U. 2005.108.908
Art. 2. Użyte w ustawie określenia oznaczają:
53) masa własna - masę pojazdu z jego normalnym wyposażeniem, paliwem, olejami, smarami i cieczami
w ilościach nominalnych, bez kierującego;
Dz.U. 2009.155.1232
Załącznik nr 4 Dział II
§3.1 Masę własną pojazdu ustala się:
1)
przez zważenie całego pojazdu albo
2)
jako sumę mas wynikających z nacisków poszczególnych osi pojazdu.