pełna wersja w pdf

ARTYKUŁY ORYGINALNE
247
Bezpieczeństwo i skuteczność immunoterapii swoistej
iniekcyjnej u pacjentów po 60 roku życia uczulonych
na alergeny pyłków roślin
Safety and efficacy of subcutaneous immunotherapy with pollen allergens
in patients over 60 years of age
Andrzej Bożek1,2, Krzysztof Kołodziejczyk2, Jerzy Jarząb1
Katedra i Kliniczny Oddział Chorób Wewnętrznych, Dermatologii i Alergologii
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
2
Wojewódzka Poradnia Alergologiczna w Katowicach, 40-038 Katowice, ul. Lompy 16
1
Streszczenie
Summary
Wprowadzenie. Immunoterapia swoista (SIT) u starszych chorych budzi zrozumiałe wątpliwości. Wynika to z braku badań w tej grupie pacjentów.
Introduction. Specific immunotherapy (SIT) in elderly patients remains
controversial due to the lack of clinical studies in this group of patients.
Cel pracy. Próba oceny bezpieczeństwa i efektywności SIT u pacjentów
po 60 roku uczulonych na pyłki traw lub drzew w porównaniu do młodych chorych.
Materiał i metody. W badaniu wzięło udział 116 pacjentów w średnim
wieku 63,4±3,5 lat z alergicznym, okresowym nieżytem nosa oraz zakwalifikowanych do SIT na trawy lub drzewa. Grupę kontrolną stanowiło 139 młodych chorych 19,3±5,3lat. Wszyscy badani przeszli trzyletni,
całoroczny kurs SIT preparatami Allergovit zawierającym alergeny traw
lub drzew. W badaniu oceniano objawy kliniczne oraz zużycie leków objawowych w sezonie pylenia. Monitorowano również objawy niepożądane poszczepienne.
Wyniki. Po trzyletnim kursie SIT obserwowano istotną statystycznie redukcje objawów nosowych w sezonie pylenia zarówno u pacjentów
starszych uczulonych na pyłki traw: z 3,156±0,122 pkt wyjściowo do
1,251±0,333 pkt (p<0,05) i młodych: z 4,224±0,348 do 1,090±0,450
(p<0,05). Podobną, istotną poprawę uzyskano u chorych odczulanych
na pyłki drzew, odpowiednio z 3,371±0,435 pkt do 1,545±0,442 pkt
(p<0,05) u pacjentów starszych i z 4,022±0,331 pkt do 1,602±0,472
pkt u młodych (p<0,05). Zanotowano podobną redukcję leków objawowych w obydwu grupach chorych. Na 5423 iniekcji wykonanych
u pacjentów starszych zanotowano 348 (6,4%) odczynów miejscowych
oraz brak odczynów systemowych. U pacjentów młodych na 5521 iniekcji obserwowano 459 odczynów miejscowych (8,3%) oraz 2 przypadki
odczynów systemowych.
Wnioski. SIT w wieku starszym wydaje się leczeniem o podobnym stopniu skuteczności i bezpieczeństwie.
Aim. The aim of this study was to evaluate the safety and effectiveness of
SIT in patients over 60 with allergy to grass or tree pollens as compared
to young subjects.
Materials and methods. The study involved 116 patients, mean age
63.4±3.5, with allergic intermittent rhinitis who met the eligibility criteria for SIT to grass or trees. The control group consisted of 139 young
patients, 19.3±5.3 years. All subjects underwent a three-year, perennial
course of SIT by the use of Allergovit containing allergens of grasses or
trees. The study evaluated the clinical symptoms as well as the use of
rescue drugs during the pollen season. SIT-related adverse reactions were
also monitored.
Results. After a 3-year SIT course, a statistically significant reduction of
nasal symptoms during the pollen season was noticed both in elderly and younger patients with allergy to grass pollen: a decrease from
3.156±0.122 to 1.251±0.333 score (p<0.05) and from 4.224±0.348 to
1.090±0.450 (p<0.05), respectively. A similar significant improvement
was achieved in both groups after SIT to tree pollens, from 3.371±0.435
to 1.545±0.442 (p<0.05) in the elderly, and from 4.022±0.331 to
1.602±0.472 in the young subjects (p<0.05). A comparable reduction in
the use of symptomatic drugs was also noticed in both groups. Among
5423 injections in the older group, only 348 (6.4%) local reactions and no
systemic reactions were recorded. In the younger group, 459 (8.3%) local
and 2 systemic adverse reactions were observed per total 5521 injections.
Conclusions. In the elderly group, SIT seems to be as effective and safe
as in the younger patients.
Keywords: allergic rhinitis, specific immunotherapy
Słowa kluczowe: alergiczny nieżyt nosa, immunoterapia swoista
© Alergia Astma Immunologia 2014, 19 (4): 247-250
www.alergia-astma-immunologia.eu
Przyjęto do druku: 21.10.2014
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Dr hab. med. Andrzej Bożek
Katedra i Kliniczny Oddział Chorób Wewnętrznych,
Dermatologii i Alergologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. M. Skłodowskiej-Curie 10, 41-800 Zabrze
tel. 32 271 31 65;
e-mail: [email protected]
248
Alergia Astma Immunologia 2014, 19 (4): 247-250
WSTĘP
W obecnym świecie wzrasta niepokojąco liczba pacjentów starszych po 60 roku życia z chorobami alergicznymi
pod postacią astmy oskrzelowej, alergicznego przewlekłego i okresowego nieżytu nosa jak i wyprysku alergicznego
[1,2]. Powoduje to konieczność diagnozowania i leczenia
tego typu chorych korzystając, z zarezerwowanych do
niedawna dla młodych pacjentów, narzędzi diagnostycznych i metod leczenia. Znalazło to potwierdzenie w coraz
częstszych publikacjach poświęconych temu tematowi [24]. Wartość immunoterapii swoistej (SIT) jako nowoczesnej metody leczenia we współczesnej alergologii jest powszechnie podkreślana jednak w grupie chorych po 50 czy
60 roku życia budzi nadal wiele dyskusji i kontrowersji [5-8].
Nieliczne prace dokumentujące wykorzystanie SIT w terapii
chorób alergicznych u pacjentów po 60 roku życia nie są
wystarczającym argumentem do stosowania tego typu leczenia w omawianej grupie wiekowej [9-11].
Praca ma na celu przedstawienie efektów leczenia metodą immunoterapii iniekcyjnej pacjentów po 60 roku życia z alergią pyłkową z uwzględnieniem bezpieczeństwa
i w porównaniu do podobnej terapii prowadzonej u osób
młodych.
MATERIAŁ I METODY
Do badania zakwalifikowano 116 chorych z alergicznym
nieżytem nosa po 60 roku życia bez przeciwwskazań do
prowadzenia SIT zgodnie z kryteriami zawartymi w konsensusie Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej [5]. Badanie prowadzono w Wojewódzkiej Poradni
Alergologicznej w Katowicach. Wszyscy uczestnicy podpisali zgodę na udział w badaniu.
Pacjenci zostali podzielenie na trzy podgrupy:
1.z alergią na pyłki traw (testy punktowe) i z objawami
okresowego alergicznego nieżytu nosa. Chorzy Ci zostali
poddani 3-letniej całorocznej SIT preparatem Allergovit
(trawy – 100%).
2.z alergią na pyłki drzew (testy punktowe) i z objawami
okresowego alergicznego nieżytu nosa. Chorzy Ci zostali
poddani 3-letniej całorocznej SIT preparatem Allergovit
(brzoza – 35%, olcha – 30% leszczyna – 35%).
U wymienionych chorych wykluczono astmę oskrzelową
na podstawie wywiadu oraz ujemnej próby rozkurczowej
wykonanej zgodnie z kryteriami ERS/ATS [12]. Pozostawali
oni co najmniej przez rok na leczeniu objawowym przy użyciu leków przeciwhistaminowych i sterydach donosowych
w okresie objawowym (sezon pylenia).
Grupę kontrolną stanowili pacjenci młodzi poniżej
25roku życia o podobnym typie alergii i zakwalifikowani
do SIT tj. na pyłki traw i drzew. Chorzy Ci nie mieli astmy
oskrzelowej i podobnie byli wcześniej leczeni przy zastosowaniu leków objawowych.
Alergie na pyłki traw i drzew potwierdzono na podstawie wywiadu klinicznego, badania fizykalnego oraz na
podstawie testów punktowych wykonanych z alergenami
inhalacyjnymi (Allergopharma, Niemcy). Testy wykonano
w oparciu o wytyczne Polskiego Towarzystwa Alergologicznego [13]. Do badania wyłoniono tych chorych, u których
wywiad korespondował z dodatnim wynikiem testów na
alergeny pyłków traw albo na pyłki brzozy, olchy i leszczyny.
Szczegółowa charakterystyka pacjentów została przedstawiona w tabeli I.
Immunoterapia swoista
Ze wstępnej grupy chorych starszych zakwalifikowanych
do SIT zostało zdyskwalifikowanych 36 pacjentów z powodu innych chorób wykluczających możliwość tego typu leczenia. Wszystkie kursy leczenia SIT były oparte o wytyczne
producenta szczepionek z zachowaniem pełnego protokołu
leczenia rozpoczynającego w systemie co 7 dni, a następnie
terapii podtrzymującej w systemie co 28 dni z tolerancją
+/- 5 dni. W sezonie pylenia u chorych z objawami alergii obniżano dawkowanie szczepionki do ¼ wartości dawki
docelowej.
Kryteria oceny SIT
Pacjenci przez okres jednego roku przed terapią SIT oraz
przez cały jej okres prowadzili karty samoobserwacji na
podstawie graficznej 7-punktowej skali oceny (Visual Analog Scale) opublikowanej przez JoinTask Force i zmodyfikowanej przez ARIA [14], w której odnotowywali objawy
nosowe: kichanie, świąd, wyciek z nosa, obrzęk, spływanie
Tabela I. Charakterystyka pacjentów poddanych immunoterapii swoistej.
Liczba pacjentów
Średni wiek przed rozpoczęciem SIT
Kobiety (%)
Objawy nosowe-średni wynik
punktowy przed SIT (±SD)
Średni czas trwania choroby przed
rozpoczęciem SIT (±SD)
Średni czas trwania SIT (±SD) w
latach
Średnia dawka kumulacyjna TU (±SD)
Starsi
Trawy
60
63,4±3,5
36 (60)
3,156±0,122
Starsi
Drzewa
56
64,1±2,1
32 (57)
3,371±0,435
12,5±8,6
P
NS
NS
NS
NS
Młodzi
Trawy
73
1,.3±5,3
45 (62)
4,224±0,348
Młodzi
Drzewa
66
20,3±4,1
39 (59)
4,022±0,331
NS
NS
NS
NS
13,4±9,1
NS
5,8±2,8
4,3±2,2
NS
3,3±0,8
3,6±0,6
NS
3,5±0,4
3,1±1,1
NS
314500
±3242
423210
±3980
–
321150
±4010
423100
±3655
–
SIT – immunoterapia swoista, TU – jednostki terapeutyczne, SD – odchylenie standardowe, NS – nieistotne statystycznie
P
Bożek A i wsp. Bezpieczeństwo i skuteczność immunoterapii swoistej iniekcyjnej u pacjentów...
po tylnej ścianie gardła oraz objawy pozanosowe ze strony
oczu, gardła, uszu oraz kaszel i ból głowy w sezonie pylenia w przypadku alergii na pyłki traw lub drzew. Wyniki
punktowe uśredniono z wszystkich dni oznaczeń w ciągu
całego sezonu objawów i podano z odchyleniem standardowym. Dodatkowo chorzy odnotowywali zużycie leków
objawowych, które stosowali w razie wystąpienia objawów
(tabletka 5 mg lewocetyryzyny, krople donosowe z mometazonem, krople do oczu z ebastyną oraz w przypadku
braku skuteczności tabletki z 4 mg metyloprednizolonu).
W tym celu stosowano następujący system punktowy: jeden punkt – użycie tylko sterydu donosowego lub kropli do
oczu minimum jeden dzień w tygodniu; dwa punkty – poprzednia terapia + jedna tabletka leku przeciwhistaminowego minimum przez jeden dzień; trzy punkty: poprzednia
terapia + 4 mg metyloprednizolonu minimum przez jeden
dzień. Podobnie jak w przypadku oceny objawów uzyskane
wyniki punktowe podano z wszystkich dni oznaczeń z całego sezonu objawowego w postaci średniej z odchyleniem
standardowym.
Analiza statystyczna
Do analizy statystycznej wykorzystano program Statistica wersja 8.1 (SoftPol, Polska). Do oceny skal punktowych
wykorzystano test t-Studenta dla par niepowiązanych a dla
pozostałych wartości nieparametrycznych wykorzystano
test chi-kwadrat. Badania uzyskało zgodę komisji Bioetycznej przy SUM w Katowicach.
WYNIKI
Grupa 116 pacjentów zakończyła 3-letni kurs SIT na pyłki
traw lub drzew oraz 139 młodych chorych z grupy kontrolnej.
Po 3 latach leczenia uzyskano istotną statystycznie redukcję objawów nosowych w sezonie pylenia zarówno u pacjentów starszych uczulonych na pyłki traw: z 3,156±0,122
punktów w sezonie przed SIT do 1,251±0,333 pkt (p<0,05)
po leczeniu i młodych odpowiednio: z 4,224±0,348 pkt do
1,090±0,450 pkt (p<0,05).
Podobną istotna poprawę uzyskano u chorych odczulanych na pyłki drzew, uzyskując odpowiednio z 3,371±0,435
pkt do 1,545±0,442 pkt (p<0,05) u pacjentów starszych
i z 4,022±0,331 pkt do 1,602±0472 pkt u młodych
(p<0,05).
W obydwu rodzajach SIT obserwowano podobna redukcję objawów nosowych u młodych i starszych chorych
(p<0,05). Jednoczesna analiza objawów pozanosowych
wykazała podobne zależności w obydwu grupach i w obydwu rodzajach SIT.
Podobnie jak w przypadku objawów nosowych, również
w przypadku redukcji leków objawowych w sezonie pylenia
obserwowano istotnie statystyczny (p<0,05) i porównywalny efekt u pacjentów starszych i młodych odpowiednio:
- w przypadku odczulanych na pyłki traw u starszych
z 1,299±0,341 punktów przed SIT do 0,765±0,221 pkt
po 3 latach leczenia i z 1,355±0,306 pkt do 0,692±0,341
pkt u młodych;
249
- w przypadku odczulanych na pyłki drzew u starszych
z 1,490±0,319 punktów przed SIT do 0,621±0,357 pkt
po 3 latach i z 1,563±0,441 pkt do 0,584±0,201 pkt
u młodych.
Ocena bezpieczeństwa leczenia
Na 5423 wykonanych iniekcji u pacjentów starszych zanotowano 348 (6,4%) odczynów miejscowych do 10 cm
średnicy oraz brak odczynów systemowych. U pacjentów
młodych na 5521 iniekcji obserwowano 459 odczynów
miejscowych (8,3%) oraz 2 przypadki odczynów systemowych o charakterze uogólnionego świądu skóry i poronnych objawów pyłkowicy (katar, świąd oczu) ustępujących
do godziny od podania szczepionki. Innych reakcji niepożądanych nieobserwowano.
DYSKUSJA
Efektywność SIT w okresowym alergicznym nieżycie
nosa u pacjentów młodych jest dobrze udokumentowana
[7,8,15-18]. Dużo mniej dowodów na skuteczność SIT istnieje w starszych grupach wiekowych. Pojedyncze doniesienia podkreślają skuteczność SIT w alergii na pyłki roślin
u tych chorych jednak ujemną stroną tych prac jest mała
grupa i brak jakichkolwiek porównań z innymi pacjentami
[9,10]. Z kolei jedyna praca spełniająca kryteria podwójnie
ślepej próby dokumentująca skuteczność w tej grupie wiekowej dotyczy immunoterapii doustnej i na roztocza kurzu
domowego [11]. Oczywistym ograniczeniem również obecnej pracy jest brak grupy kontrolnej otrzymującej placebo.
Jednak główną intencją autorów było podkreślenie podobnej skuteczności i bezpieczeństwa tego leczenia w porównaniu z osobami młodymi gdzie wyjściowo wszyscy chorzy mieli podobną intensywność objawów chorobowych
i gdzie prowadzono podobne leczenie przed rozpoczęciem
SIT. Te oczekiwania uzyskały potwierdzenie w wynikach
badań dotyczących nie tylko skuteczności ale także bezpieczeństwa. Zgodnie z kryteriami Mallinga, można uznać,
że prowadzona terapia przyniosła zadawalające rezultaty [19]. Jest to dowodem, że proces starzenia się układu
immunologicznego nie decyduje o mniejszej skuteczności
SIT, tak jak nie decyduje o wytworzeniu odporności na inne
szczepienia np. przeciw wirusowi grypy, pneumokokom
i innym. Tym samym pytanie o możliwość podjęcia SIT
u pacjentów po 60 roku życia ma szansę na pozytywną
odpowiedź w wielu przypadkach. Oczywistym ograniczeniem do prowadzenia immunoterapii są niestety relatywnie często współistniejące inne choroby w grupie starszych
chorych. Obecność choroby nowotworowej, ciężkiej niewydolności narządowej (wątroba, nerki) czy choroby autoimmunologiczne były najczęstszym powodem rezygnacji
z tego typu leczenia chorych w omawianym badaniu. Trzeba
również podkreślić obserwowaną w tej grupie dość częstą
niechęć do prowadzenia SIT i związanej z tym konieczności
przestrzegania reżimu wizyt. Ma to znaczenie u chorych,
u których istnieje konieczność regularnego leczenia innych
przewlekłych chorób i związanych z tym częstych wizyt lekarskich i badań diagnostycznych. Być może rozwiązaniem
tego problemu byłaby inna droga podania szczepionki co
250
budzi jednak zrozumiałe wątpliwości co do przestrzegania
schematu leczenia. Jednocześnie nieliczne miejscowe reakcje poszczepienne i brak takich o charakterze systemowym
próbują obalić mit o większej ilości powikłań tego typu leczenia u starszych chorych. Jest to zgodne z wcześniejszymi obserwacjami [9-11,20). Kolejnym ważnym aspektem
jest możliwość redukcji leków objawowych w tym leków
przeciwhistaminowym, które mimo coraz lepszego profilu
bezpieczeństwa, daleko bardziej indukują objawy uboczne
w najstarszej grupie wiekowej w porównaniu z pozostałymi
[21]. Parametrem, który niestety nie mógł być ocenionym
Alergia Astma Immunologia 2014, 19 (4): 247-250
w pracy, są odległe skutki SIT w tej grupie wiekowej. Utrzymywanie się efektu leczenia byłaby interesującą obserwacją
w tej grupie wiekowej w kontekście starzejącego się układu
immunologicznego.
Podsumowując można potwierdzić, że prowadzona immunoterapia swoista przeciw pyłkom roślin znajduje racjonalne uzasadnienie jej stosowania u wybranych pacjentów
starszych pod warunkiem odpowiedniej kwalifikacji. Leczenie to wydaje się skuteczne i bezpieczne co oczywiście wymaga dalszych obserwacji.
Piśmiennictwo
1. Wolkewitz M, Rothenbacher D, Low M i wsp. Lifetime prevalence of self-reported atopic diseases in a population-based sample of elderly subjects: results of the ESTHER study. Br J Dermatol 2007; 156: 693-7.
12. Brusasco V, Crapo R, Viegi G. American Thoracic Society; European Respiratory Society. Coming together: the ATS/ERS consensus on clinical pulmonary function testing. Eur Respir J 2005;
26: 153-61.
2. Becerril Angeles M, Vazquez Merino CL, Angeles Garay U i wsp.
Prevalence of allergic diseases in the elderly. Rev Alerg Mex
2008; 55: 85-91.
13. Komisja ds. Standardów Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. (w) Standardy w alergologii. Część I.
Kruszewski J. (red.).Wyd. Benkowski 2003: 9-29.
3. Bozek A, Jarzab J. Epidemiology of IgE – dependent allergic diseases in elderly patients in Poland. Am J Rhinol Allergy 2013;
27: 140-5.
14. Bousquet PJ, Combescure C, Neukirch F Iiwsp. Original article:
visual analog scales can assess the severity of rhinitis graded
according to ARIA guidelines. Allergy 2007; 62: 367-72.
4. Raherison C, Nejjari C, Marty ML i wsp. IgE level and Phadiatop
in an elderly population from the PAQUID cohort: relationship
to respiratory symptoms and smoking. Allergy 2004; 59: 940-5.
15. Bousquet J, Khaltaev N, Crus AA i wsp. Allergic rhinitis and ist
impact on asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008; 63 (Suppl.86):
8-160.
5. Zuberbier T, Bachert C, Bousquet PJ i wsp. GA² LEN/EAACI pocket guide for allergen-specific immunotherapy for allergic rhinitis and asthma. Allergy 2010; 65: 1525-30.
16. Kim JM, Lin SY, Suarez-Cuervo C i wsp. Allergen-specific immunotherapy for pediatric asthma and rhinoconjunctivitis: a systematic review. Pediatrics 2013; 131: 1155-67.
6. Petalas K, Durham SR. Allergen immunotherapy for allergic rhinitis. Rhinology 2013; 51: 99-110.
17. Frew AJ. Allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2010;
125 (Suppl 2): 306-13.
7. Burks AW, Calderon MA, Casale T i wsp. Update on allergy immunotherapy: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology/European Academy of Allergy and Clinical Immunology/
PRACTALL consensus report. J Allergy Clin Immunol 2013; 131:
1288-96.
18. Pfaar O, Klimek L. Specific immunotherapy for allergic rhinitis.
Current methods and innovative developments. HNO 2008; 56:
764-75.
8. Cappella A, Durham SR. Allergen immunotherapy for allergic respiratory diseases. Hum Vaccin Immunother 2012; 8: 1499-512.
20. Milani M. Allergen specific immunotherapy for allergic rhinitis
in the elderly? It is never too late? Immunotherapy 2013; 5:
699-702.
9. Asero R. Efficacy of injection immunotherapy with ragweed and
birch pollen in elderly patients. Int Arch Allergy Immunol 2004;
135: 332-5.
10. Armentia A, Fernandez A, Tapias JA i wsp. Immunotherapy with
allergic extracts in geriatric patients: evaluation of effectiveness
and safety. Allergol Immunopathol 1995; 21: 193-6.
11. Bozek A, Ignasiak B, Filipowska B, Jarzab J. House dust mite
sublingual immunotherapy: a double-blind, placebo-controlled
study in elderly patients with allergic rhinitis. Clin Exp Allergy
2012; 43: 242-8.
19. Malling HJ. Immunotherapy as an effective tool in allergy treatment. Allergy 1998; 53: 461-72.
21. Kruszewski J. Działania niepożądane i bezpieczeństwo stosowania leków przeciwhistaminowych. Przew Lek 2001; 4: 140-7.