Publikacja VocaSTIM OTOLARYNGOLOGIA
Transkrypt
Publikacja VocaSTIM OTOLARYNGOLOGIA
OTPOL-41; No. of Pages 9 otolaryngologia polska xxx (2012) xxx–xxx Dostępne online www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol Artykuł oryginalny/Original research article Zastosowanie nowoczesnych fizjoterapeutycznych metod rehabilitacji w leczeniu wybranych postaci dysfonii The usage of modern physioterapeutic methods of rehabilitation in treatment of chosen kinds of dysphonia Bożena Kosztyła-Hojna 1,*, Diana Moskal 1, Marek Rogowski 2, Dawid Falkowski 1, Joanna Kasperuk 1, Jalal Othman 1 1 Zakład Fonoaudiologii Klinicznej i Logopedii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, Poland Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Bożena Kosztyła-Hojna 2 Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, Poland Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Marek Rogowski informacje o artykule abstract Historia artykułu: Voice quality disorders – dysphonias are the significant problem from therapeutic, social Otrzymano: 22.03.2012 and economic point of view. The routine therapy does not always bring spectacular effects. Zaakceptowano: 25.06.2012 The important role play the innovative methods supporting therapy of voice quality Doste˛pne online: xxx disorders. Purpose: The aim of the study is to assess the effects of vibratory therapy of Słowa kluczowe: dysfonia hiperfunkcjonalna dysfonia porażenna rents in phonatory exercises (VocaStim–Master) in paralytic dysphonia based on the Forty patients with hyperfunctional dysphonia treated routinely were included in the study. wibracyjna terapia stymuluja˛ca pra˛dy stymuluja˛ce therapy of regions of the larynx (Medical VR, CyberBioMed LLC). In group of 40 patients with badanie akustyczne głosu wideolaryngostroboskopia natory exercises (VocaStim–Master, Physiomed) was used. The results of treatment and the larynx (Medical VR) in patients with hyperfunctional dysphonia and stimulating cur- MPT analysis of parameters of objective assessment of voice quality. Material and methods: 20 patients apart from the routine therapy were additionally treated using the vibratory paralytic dysphonia, in 20 patients the adjuvant therapy by stimulating currents in phoadjuvant therapy in hyperfunctional and paralytic dysphonia were analyzed based on: MPT, parameters of stroboscopic and acoustic evaluation (F0, Jitter, Shimmer, NHR) and narrow- Keywords: Hyperfunctional dysphonia Paralytic dysphonia Vibratory stimulation therapy Stimulating currents Acoustic voice examination Videolaryngostroboscopy MPT band spectrography. Results and conclusions: The analysis of the results indicated the usefulness of used parameters of objective assessment of voice quality taking into consideration the diagnostic and therapeutic aspect in hyperfunctional and paralytic dysphonia. Adjuvant vibratory therapy of the larynx in hyperfunctional dysphonia and stimulating currents in phonatory exercises in paralytic dysphonia improved the effectiveness of the therapy, what was confirmed by the analysis of parameters of objective assessment of voice quality. © 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. * Adres do korespondencji: Zakład Fonoaudiologii Klinicznej i Logopedii UM w Białymstoku, ul. Kilińskiego 1, 15-089 Białystok Tel.: +48 85 7485652; fax: +48 85 7485651. Adres email: [email protected] (B. Kosztyła-Hojna). 0030-6657/$ – see front matter © 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.06.020 Artykuł w formie in press prosze˛ cytować jako: Kosztyła-Hojna B, et al. Zastosowanie nowoczesnych fizjoterapeutycznych metod rehabilitacji w leczeniu wybranych postaci dysfonii. Otolaryngol Pol. (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.06.020 OTPOL-41; No. of Pages 9 2 otolaryngologia polska xxx (2012) xxx–xxx Wste˛p Zaburzenia jakości głosu – dysfonie stanowia˛ poważny problem leczniczy, społeczny i ekonomiczny. Głos jest narze˛dziem pracy u około 1/3 osób czynnych zawodowo [1, 2]. Hiperfunkcjonalna dysfonia czynnościowa jest najcze˛stsza˛ postacia˛ zaburzenia rozpoznawanego w grupie osób zawodowo pracuja˛cych głosem. Dysfonia porażenna, be˛da˛ca cze˛sto jatrogennym powikłaniem po operacji tarczycy, dotyczy cze˛sto ludzi młodych, czynnych zawodowo [3–6]. Rutynowa terapia w postaci leczenia farmakologicznego i ćwiczeń fonacyjnych, oddechowych, emisji głosu, mechanoterapii itp. nie zawsze przynosi spektakularne efekty. Ważne jest poszukiwanie nowych metod wspomagaja˛cych terapie˛ zaburzeń jakości głosu celem poprawy jej efektywności. Mathieson, Rubin, Liberman, Harris i wsp. dostrzegaja˛ efekty terapii zmniejszaja˛cej napie˛cie układu mie˛śniowo-szkieletowego w obre˛bie struktur krtani w dysfonii o charakterze hiperfunkcjonalnym [7, 8]. Rubin, Pilates, Aleksander i wsp. zalecaja˛ ćwiczenia poprawiaja˛ce postawe˛ ciała, dostrzegaja˛c ich ewidentny wpływ na jakość głosu [7]. Fisher, Rubin, Lieberman, Mathieson polecaja˛ manualna˛ terapie˛ okolicy krtani celem zmniejszenia napie˛cia fałdów głosowych [8–11]. Masaże wibracyjne okolicy krtani, służa˛ce rozluźnieniu muskulatury mie˛śni zewne˛trznych szyi, wywieraja˛ pośredni wpływ, zmniejszaja˛c napie˛cie fałdów głosowych [4]. Dysfonia porażenna, be˛da˛ca wynikiem neurogennego uszkodzenia narza˛du nerwowo-mie˛śniowego krtani, jest cze˛sto spowodowana jatrogennym uszkodzeniem nerwów krtaniowych w przebiegu operacji gruczołu tarczowego, urazów okolicy szyi, infekcji lub bez ewidentnej przyczyny [12–14]. W wyniku niedowładów i porażeń nerwów krtaniowych zaburzona jest czynność oddechowa i fonacyjna krtani. Zabiegi chirurgiczne z użyciem lasera, służa˛ce poszerzeniu szpary głośni, poprawiaja˛ czynność oddechowa˛ krtani [15, 16]. Rola˛ zabiegów fonochirurgicznych jest poprawa czynności fonacyjnej krtani [12, 17]. Cel pracy terapie˛ struktur okolicy krtani realizowana˛ w okresie 21 dni przez 15 minut dwa razy na dobe˛ z wykorzystaniem aparatu Medical VR amerykańskiej firmy CyberBioMed LLC (Ryc. 1). Badaniem obje˛to również grupe˛ 40 pacjentów z dysfonia˛ porażenna˛. W grupie było 18 (45%) kobiet i 22 (55%) me˛żczyzn. Wiek chorych wahał sie˛ od 28 do 54 lat i wynosił średnio 40 lat. W terapii stosowano rutynowe leczenie w postaci ćwiczeń fonacyjnych, oddechowych, ćwiczeń uciskowych (mechanoterapii), leczenia farmakologicznego (steroidy, leki przeciwzapalne, zespół witamin grupy B itp.), jontoforezy z CaCl2 lub KJ okolicy krtani. U 20 chorych z tej grupy zastosowano dodatkowo leczenie wspomagaja˛ce pra˛dami stymuluja˛cymi w ćwiczeniach fonacyjnych. U 18 (90%) pacjentów rejestrowano jednostronna˛ postać dysfonii porażennej, u 2 (10%) postać obustronna˛. Aż u 17 (43%) pacjentów obserwowano paramedialna˛ pozycje˛ porażonego fałdu. W diagnostyce stopnia nasilenia dysfonii zastosowano aparat VocaStim firmy PHYSIOMED, który był stosowany w terapii z wykorzystaniem pra˛dów niskiej i średniej cze˛stotliwości – terapia pra˛dami stymuluja˛cymi w ćwiczeniach fonacyjnych. Aparat VocaStim–Master zapewnia wygodne ustawienia parametrów zabiegu i dobór indywidualnych programów terapeutycznych (Ryc. 2). Po rozgrzewce trwaja˛cej 7 minut pacjenci realizowali zabiegi trwaja˛ce 20 minut, zapisane na karcie VocaCard (program terapeutyczny). Terapie˛ wspomagaja˛ca˛ wykonywano przez okres 21 dni dwa razy dziennie. U wszystkich pacjentów w ocenie jakości głosu określano maksymalny czas fonacji MPT przed rozpocze˛ciem terapii – T0, po rutynowej terapii – T1 oraz terapii wspomagaja˛cej z wykorzystaniem wibracyjnej terapii struktur okolicy krtani u 20 chorych z postacia˛ hiperfunkcjonalna˛ dysfonii, a także u 20 chorych z dysfonia˛ porażenna˛ poddanych dodatkowo terapii pra˛dami stymuluja˛cymi w ćwiczeniach fonacyjnych. Uzyskane wartości MPT były średnia˛ z 5 próbek, a wynik określano w sekundach. Ocene˛ diagnostyczna˛ patologii krtani oraz efekty prowadzonej terapii i rehabilitacji oparto na badaniu stroboskopowym krtani oraz analizie parametrów akustycznych głosu. Badanie stroboskopowe przeprowadzono w oparciu o system diagnostyczny HRES ENDOCAM 5562 Wolf z modułem wysokiej rozdzielczości i wysokiej pre˛dkości rejestracji 4 000 klatek Celem pracy jest ocena efektów zastosowania wibracyjnej terapii struktur okolicy krtani w postaci hiperfunkcjonalnej dysfonii czynnościowej oraz pra˛dów stymuluja˛cych podczas ćwiczeń fonacyjnych w dysfonii porażennej na podstawie analizy parametrów obiektywnej oceny jakości głosu. Materiał i metoda Badaniem obje˛to grupe˛ 40 chorych z postacia˛ hiperfunkcjonalna˛ dysfonii, którzy byli leczeni w Poradni Foniatrycznej USK oraz Zakładzie Fonoaudiologii Klinicznej i Logopedii UMB. W grupie było 21 (52%) kobiet i 19 (48%) me˛żczyzn. Wiek chorych wahał sie˛ od 24 do 51 lat i wynosił średnio 42 lata. W leczeniu stosowano terapie˛ rutynowa˛ w postaci ćwiczeń fonacyjnych, oddechowych, artykulacyjnych, relaksacyjnych oraz leczenie farmakologiczne. U 20 chorych tej grupy oprócz rutynowego leczenia zastosowano dodatkowo wibracyjna˛ Ryc. 1 – Aparat do masażu CyberBioMed Fig. 1 – Medical VR device, CyberBioMed LLC Artykuł w formie in press prosze˛ cytować jako: Kosztyła-Hojna B, et al. Zastosowanie nowoczesnych fizjoterapeutycznych metod rehabilitacji w leczeniu wybranych postaci dysfonii. Otolaryngol Pol. (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.06.020 OTPOL-41; No. of Pages 9 otolaryngologia polska xxx (2012) xxx–xxx 3 Ryc. 3 – Obraz endoskopowy krtani chorego z dysfonia˛ hiperfunkcjonalna˛; A) Leczenie rutynowe – T1; B) Leczenie kompleksowe – T2 Fig. 3 – Endoscopic picture of the larynx in male patient with hyperfunctional dysphonia; A) Routine treatment – T1; B) Complex treatment – T2 Ryc. 2 – Aparat VocaStim – Master, Physiomed Fig. 2 – VocaStim – Master device, Physiomed na sekunde˛ z wykorzystaniem endoskopu sztywnego z optyka˛ 70 stopni tej samej firmy (Ryc. 3, 4). W ocenie akustycznych parametrów jakości głosu zastosowano program DiagnoScope Specjalista. Analizowano samogłoske˛ ,,a’’ wypowiadana˛ w izolacji oraz tekst lingwistyczny ,,Dziś jest ładna pogoda’’. Analizowano parametry akustyczne głosu ze szczególnym uwzgle˛dnieniem F0, Jitter, Shimmer, NHR. Wykonywano spektrografie˛ wa˛skopasmowa˛, oceniaja˛c składowe harmoniczne oraz komponent szumowy. Wyniki W grupie 40 chorych z dysfonia˛ hiperfunkcjonalna˛ wszyscy zgłaszali wyste˛powanie zaburzeń jakości głosu pod postacia˛ chrypki, zaników głosu, uczucia nadmiernego napie˛cia mie˛śni szyi podczas fonacji, bólu w okolicy krtani oraz suchości błony śluzowej gardła i krtani. Leczenie rutynowe wraz z wibracyjna˛ terapia˛ struktur okolicy krtani przynosiło subiektywna˛ poprawe˛ jakości głosu oraz uczucie rozluźnienia i zwie˛kszonej elastyczności mie˛śni szyi u 18 (90%) pacjentów. Wartość MPT przed terapia˛ – T0 wynosiła średnio 7 sekund, po terapii rutynowej – T1 średnio 12 sek. Dodatkowa terapia Ryc. 4 – Obraz endoskopowy krtani chorej z dysfonia˛ porażenna˛; A) Leczenie rutynowe – T1; B) Leczenie kompleksowe – T2 Fig. 4 – Endoscopic picture of the larynx in female patient with paralytic dysphonia; A) Routine treatment – T1; B) Complex treatment – T2 wibracyjna – T2 wydłużyła MPT do średniej wartości 17 sekund (Ryc. 5). W ocenie stroboskopowej krtani u wszystkich chorych przed leczeniem – T0 obserwowano zmniejszenie amplitudy drgań fałdów głosowych, ograniczenie fali śluzówkowej oraz nadmierne zwarcie fonacyjne głośni. U 4 (10%) pacjentów rejestrowano opadnie˛cie nagłośni. U 15 (75%) chorych leczonych rutynowo, u których dodatkowo zastosowano wibracyjna˛ terapie˛ – T2, obserwowano zwie˛kszenie amplitudy drgań, u 18 (90%) wyraźna˛ fale˛ śluzówkowa˛ oraz fizjologiczne zwarcie fonacyjne głośni u 18 (90%) pacjentów. U żadnego pacjenta nie obserwowano opadania nagłośni. W grupie chorych leczonych rutynowo – T1 wzrost amplitudy rejestrowano u 16 (40%) badanych, fizjologiczna˛ fale˛ śluzówkowa˛ u 20 (50%), pełne zwarcie fonacyjne głośni u 20 (50%) chorych. Tylko u 1 (2,5%) obserwowano opadanie nagłośni (Ryc. 3). W ocenie akustycznej u chorych leczonych rutynowo – T1 u 11 (55%) uzyskano obniżenie F0, Jitter, Shimmer, NHR. Dodatkowa terapia wibracyjna – T2 u 15 (75%) chorych powodowała poprawe˛ analizowanych parametrów. U 1 (5%) chorego parametry akustyczne nie uległy zmianie (Ryc. 6). W spektrografii wa˛skopasmowej rutynowe leczenie – T1 zmniejszało komponent szumowy generowany w okolicy Artykuł w formie in press prosze˛ cytować jako: Kosztyła-Hojna B, et al. Zastosowanie nowoczesnych fizjoterapeutycznych metod rehabilitacji w leczeniu wybranych postaci dysfonii. Otolaryngol Pol. (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.06.020 OTPOL-41; No. of Pages 9 4 otolaryngologia polska xxx (2012) xxx–xxx Ryc. 5 – Średnia wartość MPT u chorych z dysfonia˛ hiperfunkcjonalna˛ Fig. 5 – The average value of MPT in patients with hyperfunctional dysphonia głośni, składowe harmoniczne były bardziej wyraźne u 11 (55%) leczonych. Leczenie wspomagaja˛ce – T2 powodowało zmniejszenie komponenty szumowej u 19 (95%) badanych (Ryc. 7). W grupie 40 chorych z dysfonia˛ porażenna˛ przed leczeniem wszyscy pacjenci zgłaszali wyste˛powanie chrypki, me˛czliwość głosu, a przy intensywnym wysiłku fizycznym duszności. Leczenie rutynowe – T1 poprawiało zdolności fonacji i zmniejszało odczucie duszności u 30 (75%). Po leczeniu pra˛dami stymuluja˛cymi – T2 aż 19 (95%) chorych podawało poprawe˛ głosu i usta˛pienie duszności wysiłkowej. Wartość MPT przed terapia˛ – T0 wynosiła średnio 6 sek., po terapii rutynowej – T1 wydłużyła sie˛ do 10 sek. Zastosowanie terapii pra˛dami stymuluja˛cymi w ćwiczeniach fonacyjnych – T2 wydłużało maksymalny czas fonacji do średniej wartości 16 sek. (Ryc. 8). Ocena endoskopowa i stroboskopowa krtani u 40 (100%) chorych przed leczeniem – T0 wykazała patologiczna˛ faze˛ zwarcia głośni z ograniczeniem fali śluzówkowej u 38 (95%) i jej brakiem u 2 (5%) badanych. Po leczeniu rutynowym – T1 Ryc. 6 – Zbiorcza analiza parametrów akustycznych u chorego z dysfonia˛ hiperfunkcjonalna˛ (F0, Jitter, Shimmer, NHR); A) Przed leczeniem – T0; B) Leczenie rutynowe – T1; C) Leczenie kompleksowe – T2 Fig. 6 – The collective analysis of the acoustic parameters in male patient with hyperfunctional dysphonia (F0, Jitter, Shimmer, NHR); A) Before treatment – T0; B) Routine treatment – T1; C) Complex treatment – T2 Artykuł w formie in press prosze˛ cytować jako: Kosztyła-Hojna B, et al. Zastosowanie nowoczesnych fizjoterapeutycznych metod rehabilitacji w leczeniu wybranych postaci dysfonii. Otolaryngol Pol. (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.06.020 OTPOL-41; No. of Pages 9 otolaryngologia polska xxx (2012) xxx–xxx Ryc. 7 – Spektrogram wa˛skopasmowy u chorego z dysfonia˛ hiperfunkcjonalna˛; A) Przed leczeniem – T0; B) Leczenie rutynowe – T1; C) Leczenie kompleksowe – T2 Fig. 7 – Narrow-band spectrogram in male patient with hyperfunctional dysphonia; A) Before treatment – T0; B) Routine treatment – T1; C) Complex treatment – T2 Artykuł w formie in press prosze˛ cytować jako: Kosztyła-Hojna B, et al. Zastosowanie nowoczesnych fizjoterapeutycznych metod rehabilitacji w leczeniu wybranych postaci dysfonii. Otolaryngol Pol. (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.06.020 5 OTPOL-41; No. of Pages 9 6 otolaryngologia polska xxx (2012) xxx–xxx Ryc. 8 – Średnia wartość MPT u chorych z dysfonia˛ porażenna˛ Fig. 8 – The average value of MPT in patients with paralytic dysphonia patologiczna faza zwarcia głośni wyste˛powała u 20 (50%), ograniczenie fali śluzówkowej u 30 (75%) i jej brak u 1 (2,5%). Leczenie wspomagaja˛ce – T2 wykazało ograniczenie fali śluzówkowej u 5 (25%) chorych oraz patologiczna˛ faze˛ zwarcia głośni u 6 (30%) badanych (Ryc. 4). W ocenie akustycznej przed leczeniem – T0 u 32 (80%) chorych obserwowano obniżenie F0, a u 8 (20%) podwyższenie F0. Patologiczne wartości parametrów Jitter, Shimmer, NHR oraz komponent szumowy w zakresie wysokich cze˛stotliwości wyste˛powały u 39 (97,5%) chorych. Leczenie rutynowe – T1 przyniosło normalizacje˛ wartości F0 u 25 (62,5%), normalizacje˛ parametrów Jitter, Shimmer, NHR u 19 (47,5%) oraz mniej wyraźny komponent szumowy generowany w rejonie głośni w spektrografii wa˛skopasmowej. Dodatkowe stosowanie pra˛dów stymuluja˛cych w ćwiczeniach fonacyjnych – T2 normalizowało F0 u 15 (75%) chorych, wpływaja˛c na poprawe˛ Jitter, Shimmer i NHR u 17 (85%). U 15 (75%) chorych nie obserwowano komponenty szumowej. U pozostałych 5 (25%) pacjentów komponent szumowy był mniej zaznaczony (Ryc. 9, 10). Ryc. 9 – Zbiorcza analiza parametrów akustycznych u chorej z dysfonia˛ porażenna˛ (F0, Jitter, Shimmer, NHR); A) Przed leczeniem – T0; B) Leczenie rutynowe – T1; C) Leczenie kompleksowe – T2 Fig. 9 – The collective analysis of the acoustic parameters in female patient with paralytic dysphonia (F0, Jitter, Shimmer, NHR); A) Before treatment – T0; B) Routine treatment – T1; C) Complex treatment – T2 Artykuł w formie in press prosze˛ cytować jako: Kosztyła-Hojna B, et al. Zastosowanie nowoczesnych fizjoterapeutycznych metod rehabilitacji w leczeniu wybranych postaci dysfonii. Otolaryngol Pol. (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.06.020 OTPOL-41; No. of Pages 9 otolaryngologia polska xxx (2012) xxx–xxx 7 Ryc. 10 – Spektrogram wa˛skopasmowy u chorej z dysfonia˛ porażenna˛; A) Przed leczeniem – T0; B) Leczenie rutynowe – T1; C) Leczenie kompleksowe – T2 Fig. 10 – Narrow-band spectrogram in female patient with paralytic dysphonia; A) Before treatment – T0; B) Routine treatment – T1; C) Complex treatment – T2 Artykuł w formie in press prosze˛ cytować jako: Kosztyła-Hojna B, et al. Zastosowanie nowoczesnych fizjoterapeutycznych metod rehabilitacji w leczeniu wybranych postaci dysfonii. Otolaryngol Pol. (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.06.020 OTPOL-41; No. of Pages 9 8 otolaryngologia polska xxx (2012) xxx–xxx Omówienie Powszechnie wyste˛puja˛ca˛ patologia˛ głosu w grupie osób zawodowo pracuja˛cych głosem sa˛ dysfonie czynnościowe [1, 2, 6, 14]. Najcze˛ściej spotykana˛ postacia˛ jest postać hiperfunkcjonalna [18, 19]. Wielu autorów zwraca uwage˛ na wpływ postawy ciała oraz zaburzeń układu mie˛śniowo-szkieletowego na wyste˛powanie dysfonii czynnościowych [7, 11]. Celem zmniejszenia napie˛cia mie˛śni podczas fonacji Rubin, Lieberman, Harris, Mathieson, Voerman i wsp. zalecaja˛ manualna˛ terapie˛ krtani, której efektem jest zmniejszenie napie˛cia mie˛śni szyi [8–11, 20]. W przypadkach zaawansowanych polecane sa˛ metody chirurgiczne [3, 4, 21]. Zdaniem Mathiesona, manualna terapia okolicy krtani zmniejszaja˛ca napie˛cie okolicznych struktur powinna być wste˛pnie stosowana nawet w dysfoniach organicznych u pacjentów, u których rejestruje sie˛ cechy hiperfunkcji [8]. Wśród metod fizjoterapeutycznych wykorzystywanych w terapii postaci hiperfunkcjonalnej dysfonii należy wymienić masaże wibracyjne okolicy krtani oraz zabiegi stymuluja˛ce, wytwarzaja˛ce drgania harmoniczne [4]. Istotne sa˛ ćwiczenia oddechowe, głosowe, masaże wibracyjne czy treningi relaksacyjne [11, 22]. Aparat typu VR amerykańskiej firmy CyberBioMed jest stosowany do masażu struktur okolicy krtani, ponieważ powoduje rozluźnienie mie˛śni narza˛dów artykulacyjnych, mie˛śni szyjnych powierzchownych i głe˛bokich, mie˛śni je˛zyka czy mie˛śni mimicznych. Zastosowanie tej aparatury ła˛cznie z farmakoterapia˛ czy ćwiczeniami emisji głosu w postaci hiperfunkcjonalnej dysfonii czynnościowej zmniejszało nadmierne napie˛cie i bolesność w okolicy krtani aż u 90% pacjentów analizowanej grupy, powoduja˛c uczucie rozluźnienia i elastyczności. W grupie tej obserwowano również wydłużenie maksymalnego czasu fonacji – MPT do średniej wartości 17 sekund. Analiza stroboskopowa wykazała aż u 75% badanej grupy zwie˛kszenie amplitudy i aż u 90% wyraźna˛ fale˛ śluzówkowa˛ z fizjologicznym zwarciem fonacyjnym głośni. Zmiany endoskopowe i stroboskopowe krtani potwierdziły leczniczy wpływ dodatkowej stymulacji wibracyjnej na czynność fonacyjna˛ krtani. Szczególna˛ przydatność oceny endoskopowej i stroboskopowej krtani w monitorowaniu efektów terapii dostrzegał Speyer i wsp. oraz inni autorzy [23, 24]. Analiza akustyczna głosu u 95% tej grupy chorych wskazywała na poprawe˛ parametrów akustycznych. W analizowanym materiale tylko w 5% przypadków nie odnotowano poprawy. Niedowład lub porażenie fałdów głosowych może być wynikiem uszkodzenia nerwów zwrotnych z powodu operacji gruczołu tarczowego, urazu okolicy szyi, infekcji wirusowej, rozwoju guza tej okolicy lub bez ewidentnej przyczyny etiologicznej [12, 25]. Objawem dysfonii porażennej jest chrypka prowadza˛ca do afonii, diplofonia, dysfagia i trudności w oddychaniu. W badanej grupie chorych wszyscy pacjenci zgłaszali wyste˛powanie chrypki, me˛czliwość głosu podczas fonacji oraz duszności wysiłkowej. W leczeniu dysfonii porażennej w niektórych przypadkach stosowane sa˛ metody chirurgiczne polegaja˛ce na wykonywaniu tyreoplastyk, zabiegów stosowania materiałów alloplastycznych czy wstrzykiwaniu pasty teflonowej, kolagenu, tłuszczu lub kwasu hialuronowego [3, 21, 26, 27]. Wybór metody zależy od postaci klinicznej dysfonii porażennej oraz konfiguracji głośni. Leczenie chirurgiczne powinno być stosowane, gdy rehabilitacja głosu i leczenie farmakologiczne nie przyniosły poprawy jakości głosu i wydolności oddechowej [12]. W leczeniu farmakologicznym istotne jest wczesne stosowanie steroidów w dawkach terapeutycznych, parasympatykomimetyków, wysokich dawek witamin grupy B. W rehabilitacji stosuje sie˛ ćwiczenia fonacyjne oraz urza˛dzenia wspomagaja˛ce fonacje˛ bodźcem stymuluja˛cym [25, 28]. Celem tej terapii jest wytworzenie odpowiedniego ciśnienia podgłośniowego i napie˛cia mie˛śni krtani [10, 12, 28]. Ponadto elektrostymulacja zapobiega atrofii odnerwionych mie˛śni i przyśpiesza proces regeneracji [25]. Pahn i wsp. stwierdził przydatność stymulacji elektrofonacyjnej (NMEPS) polegaja˛cej na ćwiczeniach fonacyjnych wspomaganych pojedyncza˛ stymulacja˛ elektryczna˛ [28]. Program ćwiczeń stosowany w rehabilitacji był dobierany indywidualnie dla każdego pacjenta. Zastosowanie aparatu VocaStim–Master zapewnia wygodne ustawienie parametrów zabiegu i dobór indywidualnych programów terapeutycznych. Zabiegi wykonywane przez 21 dni 2 razy dziennie przez 27 minut powodowały poprawe˛ jakości głosu u 95% chorych analizowanej grupy. Aż u 73% pacjentów obserwowano poprawe˛ parametrów stroboskopowych. Brak fali śluzówkowej mimo rehabilitacji obserwowano tylko u 1 (5%) pacjenta. Poprawa jakości głosu w ocenie subiektywnej znalazła potwierdzenie w ocenie akustycznej. Aż u 75% chorych parametry F0, Jitter, Shimmer, NHR przyjmowały wartości zbliżone do normatywnych, zaś u 75% rehabilitowanych komponent szumowy w spektrografii wa˛skopasmowej nie był obserwowany, a tylko u 25% był słabo zaznaczony. Ćwiczenia fonacyjne wspomagane pra˛dem stymuluja˛cym wydłużały maksymalny czas fonacji (MPT) do średniej wartości 18 sekund. W terapii dysfonii porażennej ważna jest wczesna diagnostyka postaci i szybkie wdrożenie kompleksowego leczenia. Niedopuszczalna jest obserwacja i czekanie na spontaniczny powrót czynności oddechowej i fonacyjnej krtani. Wnioski 1. Maksymalny czas fonacji (MPT), badanie stroboskopowe krtani (VLS) oraz parametry akustyczne głosu należa˛ do czułych kryteriów oceny jakości głosu w dysfonii hiperfunkcjonalnej i porażennej, pozwalaja˛cych na monitorowanie efektów terapii. 2. Wibracyjna terapia okolicy krtani z zastosowaniem aparatu Medical VR (CyberBioMed) jest przydatna w leczeniu hiperfunkcjonalnej dysfonii czynnościowej. 3. Pra˛dy stymuluja˛ce w ćwiczeniach fonacyjnych z wykorzystaniem aparatu VocaStim (Physiomed) poprawiaja˛ jakość głosu w dysfonii porażennej. 4. Wyniki parametrów obiektywnej oceny jakości głosu wykazuja˛ wie˛ksza˛ efektywność wspomagaja˛cej fizjoterapii w leczeniu dysfonii hiperfunkcjonalnej w porównaniu z dysfonia˛ porażenna˛. Wkład autorów/Authors’ contributions Według kolejności. Artykuł w formie in press prosze˛ cytować jako: Kosztyła-Hojna B, et al. Zastosowanie nowoczesnych fizjoterapeutycznych metod rehabilitacji w leczeniu wybranych postaci dysfonii. Otolaryngol Pol. (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.06.020 OTPOL-41; No. of Pages 9 otolaryngologia polska xxx (2012) xxx–xxx Konflikt interesu/Conflict of interest Nie wyste˛puje. p i ś m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s [1] Sinkiewicz A, Pawlak A, Wojnowski W, Owczarzak H. Ocena skuteczności rehabilitacji zaburzeń głosu u nauczycieli czynnych zawodowo. Otolaryngol Pol 2003; 57(3):417–420. [2] Łoś-Spychalska T, Fiszer M, Śliwińska-Kowalska M. Ocena cze˛stości wyste˛powania chorób narza˛du głosu u nauczycieli. Otolaryngol Pol 2002;1(1):39–44. [3] Mari Y, Shiotani A, Saito K, Araki K, Ikeda K, Nakagawa M, et al. A novel drug therapy for recurrent laryngeal nerve injury using T-588. Laryngoscope 2007;117:1313–1318. [4] Pruszewicz A. Czynnościowe zaburzenia głosu. W: Pruszewicz A, red. Foniatria kliniczna. Warszawa: PZWL; 1992. s. 197–202. [5] Kosztyła-Hojna B, Rogowski M, Ruczaj J, Pepiński W, Łobaczuk-Sitnik A. An analysis of occupational dysphonia diagnosed in the north-east of Poland. Int J of Occul Med and Environment Health 2004;17(2):273–278. [6] Kosztyła-Hojna B, Citko D, Milewska A, Rogowski M. Analiza wyste˛powania zaburzeń jakości głosu u pracowników dydaktycznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Pol Merk Lek 2008;25(147):236–239. [7] Rubin JS, Bake E, Mathieson L. The effects of posture on voice. W: Rubin JS, Sataloff RT, Korovin GS, reds. Diagnosis and treatment of voice disorders. 3rd ed. San Diego Oxford: Plural Publishing Inc; 2006. s. 627–635. [8] Mathieson L. The evidence for laryngeal manual therapies in the treatment of muscle tension dysphonia. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2011;19(3):171–176. [9] Rubin JS, Lieberman J, Harris TM. Laryngeal manipulation. Otolaryngol Clin North Am 2000;33(5):1017–1034. [10] Mathieson L, Hirani SP, Epstein R, Baken RJ, Wood G, Rubin JS. Laryngeal manual therapy: a preliminary study to examine its treatment effects in the management of muscle tension dysphonia. J Voice 2007;23(3):353–366. [11] Fischer MJ, Gutenbrunner C, Ptok M. Intensified voice therapy: a new model for rehabilitation of patients suffering from functional dysphonias. Int J Rehabil Res 2009;32(4):348–355. [12] Tłuchowski W. Zaburzenia głosu w porażeniach nerwów krtaniowych (dysfonia porażenna). W: Pruszewicz A, red. Foniatria kliniczna. Warszawa: PZWL; 1992. s.172–178. [13] Kosztyła-Hojna B. Ocena czynności głosowej w dysfonii porażennej. Pol Merk Lek 2000;9:677–679. [14] Kosztyła-Hojna B, Kasperuk J, Rogowski M, Ryćko P. Rehabilitacja foniatryczno-logopedyczna w dysfonii porażennej – opis przypadku. Pol Merk Lek 2008;25: 250–253. [15] Kosztyła-Hojna B. Metody rehabilitacji głosu. W: Rutkowski R, red. Rehabilitacja medyczna w praktyce klinicznej. Białystok: Uniwersytet Medyczny w Białymstoku; 2009. s. 126–143. [16] Łuczaj J, Kosztyła-Hojna B, Rutkowski R, Rogowski M. Operacyjne poszerzenie szpary głośni z zastosowaniem lasera CO2 w dysfonii porażennej. Pol Merk Lek 2008;24: 385–391. [17] Pruszewicz A. Zaburzenia głosu w zmianach organicznych krtani. W: Pruszewicz A, red. Foniatria Kliniczna. Warszawa: PZWL; 1992. s. 142–172. [18] Niebudek-Bogusz E. Poste˛powanie w dysfoniach zawodowych w krajach Unii Europejskiej i na świecie. Med Pr 2009;60(2):151–158. [19] Roy N, Merrill RM, Gray SD, Smith EM. Voice disorders in the general population: prevalence, risk factors, and occupational impact. Laryngoscope 2005;115:1988–1995. [20] Voerman MS, Langeveld AP, Rossum MA. Retrospective study of 116 patients with non-organic voice disorders: effecacy of mental imagery and laryngeal shaking. J Laryngol Otol 2009;123(5):528–534. [21] Pruszewicz A. Zasady fonochirurgii. W: Pruszewicz A, red. Foniatria Kliniczna. Warszawa: PZWL; 1992. s. 178–184. [22] Wong AY, Ma EP, Yiu EM. Effects of practice variability on learning of relaxed phonation in vocally hyperfunctional speakers. J Voice 2011;25(3):103–113. [23] Kosztyła-Hojna B, Rogowski M, Rzewnicki I, Rutkowski R, Łobaczuk-Sitnik A, Lachowicz A. Usefulness of some diagnostic methods in differential diagnosis of occupational voice disorders. Polish J of Environ Stud 2007;16:23–29. [24] Speyer R, Wieneke GH, Dejonckere PH. Documentation of progress in voice therapy: perceptual, acoustic and laryngostroboscopic findings pretherapy and posttherapy. J Voice 2003;18(3):325–340. [25] Ptok M, Strack D. Electrical stimulation-supported voice exercises are superior to voice exercise therapy alone in patients with unilateral recurrent laryngeal nerve paresis: results form a prospective, randomized clinical trial. Muscle Nerve 2008;38:1005–1011. [26] Remacle M, Hamoir M, Marbax E. Gax-collagen injection to aspiration problems after subtotal laryngectomy. Laryngoscope 1999;100:663–669. [27] Gillespie MB, Dozier TS, Day TA, Martin-Harris B, Nguyen SA. Effectiveness of calcium hydroxylapatite paste in vocal rehabilitation. Ann Otol Rhinol Laryngol 2009;118(8): 546–551. [28] Pahn J, Pahn E. Die Nasalierungsmethode. Oehmke: Rostock; 2000. Artykuł w formie in press prosze˛ cytować jako: Kosztyła-Hojna B, et al. Zastosowanie nowoczesnych fizjoterapeutycznych metod rehabilitacji w leczeniu wybranych postaci dysfonii. Otolaryngol Pol. (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.06.020 9