Wniosek o przekazywanie kwoty świadczeń rodzinnych na konto w

Wniosek o przekazywanie kwoty świadczeń rodzinnych na konto w Polsce
Proszę o wypełnienie wniosku oraz załączenie dokumentów:
1.
2.
3.
4.
5.
poświadczenie zameldowania Pani i dziecka w Polsce
akt urodzenia dziecka
ksero dowodu osobistego
wyrok zasądzający alimenty
Zaświadczenie o bezskuteczności egzekucji świadczeń
alimentacyjnych
Wniosek
W celu wypełnienia Formularza E 001 dot. zapytania o zabezpieczenie społeczne członków rodziny w
krajach członkowskich UE i EOG. (dot. rodzica zatrudnionego w państwie członkowskim)
Nazwa instytucji zagranicznej, do której adresowane jest zapytanie na formularzu E
001……………….………………………………………………………………………………………
Nazwisko (osoba za granicą)
………………………………………………………………………………………………….
Nazwisko rodowe ………………………………………………………………………………….
Imię………………………………………………………………………………………………..
Poprzednie
nazwisko……………………………………………………………………………………...
Data
urodzenia…………………………………………………………………………………………….
Miejsce
urodzenia………………………………………………………………………………………...
Adres……………………………………………………………………………………………...
Telefon kontaktowy…………………………………………………………………………………
Inne
informacje
(np.
nr
ubezpieczenia
za
granicą,
adres
zakładu
pracy)…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
Dzieci pozostające na utrzymaniu:
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres
Prośba:
………………………………………………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
BIC (SWIFT):
Nr konta IBAN:
Adres banku:
Właściciel konta:
Dane osoby pozostającej w Polsce:……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Data ……………………………..
Podpis …………………………
Zgodnie z artykułem 75 (8) ustęp 2 Rozporządzenia Rady (EWG) nr1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie
stosowania systemów zabezpieczenia społecznego w stosunku do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność
na własny rachunek oraz do członków ich rodzin, przemieszczających się we Wspólnocie: „jednakże, jeżeli świadczenia
rodzinne nie są przeznaczone na utrzymanie członków rodziny przez osobę, której powinny być udzielane, instytucja
właściwa wypłaca wymienione świadczenia ze skutkiem uwalniającym osobie fizycznej lub prawnej, która
rzeczywiście utrzymuje członków rodziny, na wniosek i za pośrednictwem instytucji miejsca ich zamieszkania lub
instytucji określonej, lub organu wskazanego w tym celu przez właściwą władzę państwa ich zamieszkania.”