Vzor projektové žádosti
Transkrypt
Vzor projektové žádosti
FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko FormulářžádostiopodporuProgramuInterregV-A Českárepublika–Polsko/ Formularzwnioskuodofinansowaniez ProgramuInterregV-ARepublikaCzeska–Polska Datumpodání/Datazłożenia:……………… Datumregistrace/Datazarejestrowania:……………… Registračníčísloprojektu/Numerrejestracyjnyprojektu:……………… Typprojektu/typprojektu: TypA–společný/wspólny TypB–partnerský/partnerski TypC–samostatněrealizovaný/realizowanysamodzielnie SprávceFM/ZarządzającyFM: EuroregionBeskydy/Beskidy 1 FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko A. IDENTIFIKACEPROJEKTU/IDENTYFIKACJAPROJEKTU 1.Názevprojektu/Tytułprojektu MAX .100ZNAKŮ/MAKS .100ZNAKÓW CZ PL 2.ČÍSLOANÁZEVPRIORITNÍOSY/NUMERINAZWAOSIPRIORYTETOWEJ CZ PL 3.ČÍSLOANÁZEVINVESTIČNÍPRIORITY/NUMERINAZWAPRIORYTETUINWESTYCYJNEGO CZ PL 4.ČÍSLOANÁZEVSPECIFICKÉHOCÍLE/NUMERINAZWACELUSZCZEGÓŁOWEGO CZ PL 5.ANOTACEPROJEKTU(MAX.500ZNAKŮ)/STRESZCZENIEPROJEKTU(MAKS.500ZNAKÓW ) STRUČNÝPOPISPROBLÉMŮ,KTERÉPROJEKTŘEŠÍ,ČIPOTENCIÁLŮ,KTERÉPROJEKTROZVÍJÍ, PROSTŘEDNICTVÍMJAKÝCHAKTIVITAJAKÝJECÍL ,KTERÉHOMÁPROJEKTDOSÁHNOUT ./ KRÓTKIOPISPROBLEMÓW ,NAKTÓRYCHROZWIĄZANIUPROJEKTSIĘSKUPIALUB POTENCJAŁÓW ,KTÓREPROJEKTROZWIJA ,POPRZEZJAKIEDZIAŁANIA ,IJAKIJESTCEL,KTÓRY MAZOSTAĆWRAMACHPROJEKTUOSIĄGNIĘTY . CZ PL .7.FYZICKÁREALIZACEPROJEKTU/RZECZOWAREALIZACJAPROJEKTU P ŘEDPOKLÁDANÉDATUMZAHÁJENÍ/ P RZEWIDYWANYT ERMINROZPOCZĘCIA P ŘEDPOKLÁDANÉDATUMUKONČENÍ/ P RZEWIDYWANYT ERMINZAKOŃCZENIA P ŘEDPOKLÁDANÁDOBATRVÁNÍPROJEKTU/ P RZEWIDYWANYC ZASTRWANIAPROJEKTU ( MM ,RR) / ( MM ,RR) ( MM ,RR) / ( MM ,RR) ( VMĚSÍCÍCH ) / ( WMIESIĄCACH) 8.PŘÍJMYPROJEKTU/PRZYCHODYPROJEKTU Jiné peněžní příjmy (JPP) /Inne przychody finansowe(IPP) Ano/Tak 2 Ne/Nie FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko B. VEDOUCÍPARTNER/ŽADATEL-PARTNERWIODĄCY/WNIOSKODAWCA 1.IDENTIFIKAČNÍÚDAJE/DANEIDENTYFIKUJĄCE Názevsubjektu/Nazwapodmiotu Právníforma/Formaprawna Oficiální adresa - ulice, číslo popisné/evidenční, číslo orientační, částobce,obec,PSČ,okres/Oficjalny adres – ulica, nr, miejscowość, gmina, kodpocztowy,powiat Kraj/Województwo Stát/Państwo Adresa pro doručení ulice, číslo popisné/evidenční, číslo orientační, část obce, obec, PSČ, okres / / Adres korespondencyjny– ulica, nr, miejscowość, gmina, kod pocztowy, powiat IČ/ IČZAHRANIČNÍ/REGON DIČ/NIP PlátceDPH/PłatnikpodatkuVAT Plátce DPH ve vztahu k aktivitám projektu / W stosunku do działań projektu posiadam ustawowe prawo doodliczenianaliczonegopodatkuVAT Je DPH obsaženo vrozpočtu? / Czy VATjestujętywbudżecie? Statutární zástupce – jméno, příjmení, titul před jménem, titul za jménem, funkce / Osoba/y upoważniona/e dopodpisania dokumentów - imię i nazwisko, funkcja, tytuł przed lub za nazwiskiem Hlavní kontaktní osoba – jméno, příjmení, titul před jménem, titul za jménem, funkce/ Główna osoba do kontaktu – imię i nazwisko, funkcjatytułprzedlubzanazwiskiem Ano/Tak Ano/Tak Ne/Nie Ne/Nie Ano/Tak Ne/Nie Částečně/Częściowo O SOBA/ Y OPRÁVNĚNÁ/ É KPODEPISOVÁNÍ DOKUMENTŮ ( VČETNĚ ŽÁDOSTI O DOTACIASMLOUVYODOTACI ) / O SOBA / YUPOWAŻNIONA / EDO PODPISANIA DOKUMENTÓW ( W TYM WNIOSKU APLIKACYJNEGO I UMOWY O DOFINANSOWANIE ) O SOBA ZODPOVĚDNÁ ZA ŽÁDOST A PROJEKT, KTERÁ BUDE VYŘIZOVAT FORMÁLNÍ ZÁLEŽITOSTI SOUVISEJÍCÍ S DOPLNĚNÍM ŽÁDOSTI A NÁSLEDNOU ADMINISTRACÍ PROJEKTU . / O SOBA ODPOWIEDZIALNIA ZA WNIOSEK I PROJEKT , KTÓRA BĘDZIE ODPOWIEDZIALNA ZA FORMALNOŚCI ZWIĄZANE Z UZUPEŁNIENIEM WNIOSKU I PÓŹNIEJSZĄ OBSŁUGĄ ADMINISTRACYJNĄ PROJEKTU . www E-mail: Mobilnítelefon/Telefonkomórkowy pevnálinka/Telefonstacjonarny- Realizátor/Jednostkarealizująca Organizační složka subjektu, která realizuje projekt / Jednostka organizacyjnapodmioturealizującaprojektu Právní forma realizátora / Forma prawnajednostkirealizującej 3 FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko 2. JE VEDOUCÍ PARTNER EVROPSKÝM SESKUPENÍM PRO ÚZEMNÍ SPOLUPRÁCI/ CZY PARTNER JESTEUROPEJSKIMUGRUPOWANIEMWSPÓŁPRACYTERYTORIALNEJ ano/tak ne/nie 3.ZKUŠENOSTI/PRAXEPARTNERASREALIZACÍPROJEKTŮOBDOBNÉHOCHARAKTERUA ROZSAHU/DOŚWIADCZENIA /PRAKTYKAPARTNERAWREALIZACJIPROJEKTÓWOPODOBNYM CHARAKTERZEIZAKRESIE U VEĎTEPROJEKTYSOBDOBNOUTEMATIKOUNEBOVÝZNAMNÉZHLEDISKABUDOVÁNÍTRVALÝCHVAZEBPŘESHRANIČNÍ SPOLUPRÁCEREALIZOVANÉ V AŠÍINSTITUCÍ (V ČETNĚORGANIZAČNÍCHSLOŽEK V AŠÍINSTITUCE ) - NÁZEVPROJEKTU , ZAMĚŘENÍ PROJEKTU , CELKOVÉVÝDAJEPROJEKTU . ( MAX . 800 ZNAKŮ ). / P ROSIMYOWSKAZANIEPROJEKTÓWOPODOBNEJTEMATYCE LUBWAŻNYCHZEWZGLĘDUNABUDOWANIETRWAŁYCHPOWIĄZAŃWSPÓŁPRACYTRANSGRANICZNEJZREALIZOWANYCHPRZEZ P AŃSTWAINSTYTUCJĘ( WTYMTAKŻEPRZEZJEDNOSTKIORGANIZACYJNEP AŃSTWAINSTYTUCJI) - NAZWAPROJEKTU , UKIERUNKOWANIEPROJEKTU , KOSZTYCAŁKOWITE ( MAKS . 800 ZNAKÓW ). CZ PL 4. REALIZAČNÍ TÝM PROJEKTU (ŘÍZENÍ PROJEKTU A JEHO VĚCNOU REALIZACI) / ZESPÓŁ REALIZUJĄCYPROJEKT(ZARZĄDZANIEPROJEKTEMIJEGORZECZOWĄREALIZACJĄ ) 1 JMÉNOAPŘÍJMENÍ/IMIĘINAZWISKO FUNKCEVPROJEKTU/FUNKCJAWPROJEKCIE POPISKOMPETENCÍAKVALIFIKACÍ/OPISKOMPETENCJIIKWALIFIKACJI 5.KATEGORIEZÁSAHU/KATEGORIEINTERWENCJI Oblastzásahu/Zakresinterwencji Tematickýcíl/Celtematyczny Forma financování / Forma finansowania Typúzemí/Typobszaru Mechanizmusúzemníhoplnění/ Mechanizmdziałaniaprzestrzennego Ekonomickáaktivita/Działalność gospodrcza Lokalizace/Lokalizacja 1 V případě, že nejste schopni určit konkrétní osoby, které budou zodpovídat za realizaci projektu, uveďte jejich předpokládané kompetence a kvalifikace. / W przypadku, gdy nie są Państwo w stanie wskazać konkretnych osób odpowiedzialnych za realizację projektu, prosimy opisać ich przewidywane kompetencje i kwalifikacje. 4 FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko C. PARTNEŘIPROJEKTU/PARTNERZYPROJEKTU 1.IDENTIFIKAČNÍÚDAJE/DANEIDENTYFIKUJĄCE Rozsah údajů totožný jako u vedoucího partnera / Zakres danych identyczny jak w przypadku partnera wiodącego 2.ZKUŠENOSTI/PRAXEPARTNERASREALIZACÍPROJEKTŮOBDOBNÉHOCHARAKTERUA ROZSAHU(MAX.800ZNAKŮ)/DOŚWIADCZENIA /PRAKTYKAPARTNERAWREALIZACJI PROJEKTÓWOPODOBNYMCHARAKTERZEORAZZAKRESIE (MAKS.800ZNAKÓW) Rozsah údajů totožný jako u vedoucího partnera / Zakres danych identyczny jak w przypadku partnera wiodącego 3.REALIZAČNÍTÝMPROJEKTU(ŘÍZENÍPROJEKTUAJEHOVĚCNOUREALIZACE)/ZESPÓŁ 2 REALIZUJĄCYPROJEKT(ZARZĄDZANIEPROJEKTEMIJEGOREALIZACJĄRZECZOWĄ ) Rozsah údajů totožný jako u vedoucího partnera / Zakres danych identyczny jak w przypadku partnera wiodącego 4.JENPROPROJEKTYTYPUB/TYLKODLAPROJEKTOVTYPUB JepředkládánstejnémuzasedáníEŘV(tentýžeuroregion) ZostałprzedłożonydodecyzjitegosamegoEKS(tensameuroregion) JepředloženjinémuzasedáníEŘV(vjinémeuroregionu) Kterýeuroregion?....................................(vyplnit) ZostałprzedłożonydodecyzjiinnegoEKS(innyeuroregion) Któryeuroregion?……………………………………..(douzupełnienia) Partnerskýprojekt/Projektpartnerski Název,čísloprojektu(vpřípaděžejeznámo)vpartnerskéčásti Euroregionu(pokudbylzaregistrovánSprávcemnebojejschválilERŘV) (max.200znaků)/Tytuł,numerprojektu(jeżelijestznany)w partnerskiejczęściEuroregionu(jeślibyłzarejestrowanyprzez ZarządzającegolubzatwierdzonyprzezEKS)(maks.200znaków) Stručný popis projektu (max. 500 znaků)/ Krótki opis projektu (maks. 500znaków) CelkovýrozpočetvEUR/CałkowitybudżetwEUR 2 V případě, že nejste schopni určit konkrétní osoby, které budou zodpovídat za realizaci projektu, uveďte jejich předpokládané kompetence a kvalifikace. / W przypadku, gdy nie są Państwo w stanie wskazać konkretnych osób odpowiedzialnych za realizację projektu, prosimy opisać ich przewidywane kompetencje i kwalifikacje. 5 FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko D. UMÍSTĚNÍPROJEKTU/LOKALIZACJAPROJEKTU 1.MÍSTOREALIZACE/MIEJSCERZECZOWEJREALIZACJIPROJEKTU PARTNEŘI/PARTNERZY MÍSTO REALIZACE –ZUJ, ORP, OKRES , KRAJ/ MIEJSCE REALIZACJI PROJEKTU – GMINA ,POWIAT,PODREGION 2. AKTIVITY REALIZOVANÉ MIMO PODPOROVANÉ ÚZEMÍ/ DZIAŁANIA REALIZOWANE POZA OBSZAREMWSPARCIA APLIKACE ČL. 70 OBECNÉHO NAŘÍZENÍ, RESPEKTIVE ČL. 20 NAŘÍZENÍ O EÚS“ / ZASTOSOWANIE ART. 70 ROZPORZĄDZENIA OGÓLNEGO LUB ART. 20 ROZPORZĄDZENIA O EWT PARTNEŘI/PARTNERZY AKTIVITA/DZIAŁANIE–CZ AKTIVITA/DZIAŁANIE–PL MÍSTOREALIZACE/MIEJSCEREALIZACJI ORIENTAČNÍČÁSTKA/ORIENTACYJNAKWOTA 3.MÍSTODOPADU/OBSZARODDZIAŁYWANIAPROJEKTU PARTNEŘI/PARTNERZY MÍSTO/ÚZEMÍ DOPADU AKTIVIT PROJEKTU – NUTS/LAU/ORP/ZUJ/ MIEJSCE/OBSZAR ODDZIAŁYWANIADZIAŁAŃPROJEKTU-NUTS/LAU,POWIAT,GMINA 4.PODÍLVÝDAJŮREALIZOVANÝCHVNUTSIII/PODZIAŁWYDATKÓWREALIZOWANYCHWG NUTSIII KÓDANÁZEVKRAJE(NUTSIII)/KODINAZWAPODREGIONU(NUTSIII) PROCENTNÍPODÍLVÝDAJŮREALIZOVANÝCHVDANÉM NUTS IIINACELKOVÝCHZPŮSOBILÝCH VÝDAJÍCH PROJEKTU / UDZIAŁ PROCENTOWY WYDATKÓW PONOSZONYCH NA TERENIE DANEGONUTSIIIWCAŁKOWITYCHWYDATKACHKWALIFIKOWALNYCHPROJEKTU 6 FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko E. POPISPROJEKTU/OPISPROJEKTU 1. JAKÝ PROBLÉMPROJEKT ŘEŠÍ?(MAX . 2000 ZNAKŮ )/ JAKI PROBLEM PROJEKT ROZWIĄZUJE ?(MAKS.2000ZNAKÓW) CZ PL 2. JAKÉ JSOU PŘÍČINY PROBLÉMU ?(MAX . 2000 ZNAKŮ )/ JAKIE SĄ PRZYCZYNY PROBLEMU ?(MAKS.2000ZNAKÓW) CZ PL 3. COJECÍLEMPROJEKTU? (MAX. 2 000ZNAKŮ) / COJESTCELEMPROJEKTU? (MAKS. 2000ZNAKÓW) CZ PL 4. JAKÉ ZMĚNA/Y JE/JSOU V DŮSLEDKU PROJEKTU OČEKÁVÁNA/Y?(MAX. 2000 ZNAKŮ )/JAKA ZMIANA JEST /JAKIE ZMIANY SĄ OCZEKIWANE W WYNIKU REALIZACJI 3 PROJEKTU ? (MAKS.2000ZNAKÓW) CZ PL 5. JAKÉAKTIVITYVPROJEKTUBUDOUREALIZOVÁNY? (MAX. 2000ZNAKŮ) / JAKIEDZIAŁANIA BĘDĄREALIZOWANEWPROJEKCIE ?(MAKS.2000ZNAKÓW) CZ PL 6. CÍLOVÁSKUPINAPROJEKTU(MAX. 2 000ZNAKŮ) /GRUPADOCELOWAPROJEKTU(MAKS. 2000ZNAKÓW) 3 Jedná se zejména o změny ve vztahu ke společnému území, přeshraničnímu dopadu a cíli prioritní osy./W szczególności dotyczy to zmian w odniesieniu do wspólnego obszaru, wpływu transgranicznego i celu osi priorytetowej. 7 FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko CZ PL F. JAKBUDEZAJIŠTĚNA UDRŽITELNOSTPROJEKTU?(MAX. 2 000ZNAKŮ) / WJAKI SPOSÓB ZOSTANIE ZAPEWNIONA TRWAŁOŚĆ PORJEKTU?(MAKS. 2 000 ZNAKÓW) Popište, jakým způsobem bude zajištěna udržitelnost výsledků projektu s ohledem na specifický cíl dané prioritníosyazdadopadnadruhéstraněhranicebudemítdlouhodobýefekt.Uveďte,jakýmzpůsobembudou efekty projektu využívány skupinami z druhé strany hranice po ukončení projektu. Popište, jakým způsobem bude zajištěna udržitelnost výstupů a výsledků projektu po ukončení jeho fyzické realizace (finančně a institucionálně)./Prosimyopisać,wjakisposóbzostaniezapewnionatrwałośćefektówprojektuzeszczególnym uwzględnieniem celu szczegółowego danej osi priorytetowej oraz czy efekt po drugiej stronie granicy będzie miał długofalowy charakter. Prosimy opisać, w jaki sposób zostanie zapewniona trwałość produktów i rezultatówprojektupozakończeniujegorzeczowejrealizacji(finansowoiinstytucjonalnie). CZ PL 8 FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko F.KLÍČOVÉAKTIVITYPROJEKTU/KLUCZOWEDZIAŁANIAPROJEKTU4 Číslo/nr 0 Název/Nazwadziałaniakluczowego Datum zahájení/Data rozpoczęcia Datum ukončení/Data zakończenia Rozpočet/ Budżet Přípravaprojektu/Przygotowanieprojektu Zapojenípartnerů/Zaangażowaniepartnerów Odpovědnýpartner/ Zapojení partneři /Zaangażowani partnerzy Partnerodpowiedzialny Popis aktivity spolu spopisem účasti jednotlivých partnerů (max. 2000 znaků)/ Opis działania wraz zopisem udziałuposzczególnychpartnerów(maks.2000znaków) Povinněvolitelnéklíčovéaktivitytypu1/Obowiązkowoopcjonalnedziałaniakluczowetypu1 -Přípravaprojektu/Przygotowanieprojektu -Řízeníprojektu/Zarządzanieprojektem Konkrétnípopisprojektovéhořízení(struktura,zkušenosti,kapacita,zázemíarozdělenípravomocía odpovědností)vč.popisurozděleníaktivitpodletoho,zdabudouzajištěnypomocívlastníhopersonálu čibudouzabezpečenyexternímidodavateli./Konkretnyopiszarządzaniaprojektem(struktura, doświadczenia,zasoby,zapleczeorazpodziałkompetencjiiodpowiedzialności)wrazzopisempodziału działańwedługtego,czybędązapewnioneprzezwłasnypersonellubbędąrealizowaneprzez wykonawców/dostawcówzzewnątrz. 4 Pod pojmem aktivita se rozumí souhrn činností vytvářejících určitý samostatný celek. Aktivitou je např. “školení”, přičemž pod tuto aktivitu zahrnujeme veškeré činnosti s ní související jako např. náklady na občerstvení, pronájem prostor apod. Aktivitou je dále např. “stavba”, která opět zahrnuje veškeré činnosti s ní související, např. zpracování projektové/prováděcí dokumentace, zadávací řízení, apod. / Pod pojęciem „działanie” rozumie się sumę czynności tworzących samodzielną całość. Działaniem jest np. „szkolenie”, przy czym pod tym działaniem rozumie się wszystkie czynności z nim związane tzn. wydatki na catering, wynajęcie sali itp. Działaniem jest np. „budowa” obejmujewszystkie czynności z nią związane, np. przygotowanie dokumentacji projektowej/wykonawczej, przetarg itp. 9 FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko č./nr 2-? Názevklíčovéaktivity/Nazwadziałaniakluczowego Datum zahájení/Data rozpoczęcia Datum ukončení/Data zakończenia Rozpočet/ Budżet Zapojenípartnerů/Zaangażowaniepartnerów Odpovědný partner /Partner odpowiedzialny Zapojenípartneři /Zaangażowanipartnerzy Konkrétnípopisaktivityvčetněpopisuzapojeníjednotlivýchpartnerů(max.2000znaků)/ Konkretnyopisdziałaniawrazzopisemudziałuposzczególnychpartnerów(maks.2000znaków) č./nr Hlavnímilníkyaktivity/Główneplanowaneosiągnięcia Datumsplnění/Datarealizacji działania Popisprojakoucílovouskupinu(max.2000znaků)/cílovéskupinyjeaktivitaurčena/ Opisdlajakiejgrupydocelowej/grupdocelowychdziałaniejestprzeznaczone(maks.2000znaków). Prosímvyberteindikátor/yvýstupu,kjehož/jejichžplněnítatoklíčováaktivitapřispívá./Prosimywybraćwskaźnik/i produktu,doktórego/którychrealizacjiprzyczyniasiętodziałaniekluczowe. 10 FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko č./nr Rozpočet/Budżet Název klíčové aktivity/Nazwa kluczowego Datum zahájení/Data Datum działania rozpoczęcia ukončení/Data zakończenia Propagačníainformačníaktivity/ ? Działaniapromocyjneiinformacyjne Zapojenípartnerů/Zaangażowaniepartnerów Odpovědný partner /Partner odpowiedzialny Zapojenípartneři/ Zaangażowanipartnerzy Propagační/Informační činnost/Działanie promocyjne/informacyjne Zdůvodnění výběru a konkrétní Jednotka míry popis (max. 2 000 Jednostkamiary znaků)/Uzasadnienie wyboru i konkretny opis(maks. 2 000 znaków) 1 Výběrzeseznamu/Wybórzlisty 2 Výběrzeseznamu/Wybórzlisty 3 Jiné–uveďte/Inne–należypodać 11 / Předpokládaný počet ks (kde je vhodné)/Przewidy wana liczba sztuk (jeżelidotyczy) FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko G. INDIKÁTORYVYSLEDKUAVYSTUPU/WSKAŹNIKIREZULTATUIPRODUKTU 1.PROGRAMOVÝINDIKÁTORVÝSLEDKU(MAX.2000ZNAKŮ)/PROGRAMOWYWSKAŹNIK REZULTATU(MAKS.2000ZNAKÓW) Popiszpůsobu,kterýmprojektpřispějekplněníspecifickýchprogramovýchukazatelůvýsledku(podle specifickéhocíle)zvolenéprioritníosy./Opissposobu,wjakiprojektprzyczynisiędorealizacjispecyficznych programowychwskaźnikówrezultatu(wgceluszczegółowego)wybranejosipriorytetowej. CZ PL 2.HODNOTYINDIKÁTORŮVÝSTUPU/WARTOŚCIWSKAŹNIKÓWPRODUKTU Struktura dat stejně jako vbodě 1 (povinný výběr indikátoru za každého partnera + textový komentář)./Strukturadanychpodobniejakwpunkcie1(obowiązkowywybórwskaźnikadlakażdegopartnera+ opis) Měrná jednotka/Jednostka miary Kódanázevindikátoru/Nazwawskaźnika Výchozí hodnota/Wartość wyjściowa Číslo/Liczba Datumvýchozí hodnoty/Datawartości wyjściowej Datum/Data Cílová hodnota/Wartość docelowa Číslo/Liczba Datumcílovéhodnoty /Datawartościdocelowej Datum/data ano/tak Environmentální indikátor/Wskaźnik środowiskowy ne/nie 12 FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko H. PŘESHRANIČNÍSPOLUPRÁCE/WSPÓŁPRACATRANSGRANICZNA 1. ZDŮVODNĚNÍVÝBĚRUPARTNERA /ŮVRÁMCIPROJEKTU(MAX.1000ZNAKŮ )/ UZASADNIENIEWYBORUPARTNERA/ÓWWRAMACHPROJEKTU(MAKS.1000 ZNAKÓW ) Zdůvodnění výběru partnera/ů vzhledem kdefinovaným problémům/potenciálům a plánovaným aktivitám(zejména s ohledem na předchozí zkušenosti, profesní zaměření, apod.) / Uzasadnienie wyboru partnera/ówzewzględunazdefiniowaneproblemy/potencjałyorazplanowanedziałania(wszczególnościprzy uwzględnieniuwcześniejszychdoświadczeń,przedmiotudziałalności,itp.) CZ PL 2. SPOLEČNÁPŘÍPRAVA(MAX.1000ZNAKŮ )/WSPÓLNEPRZYGOTOWANIE(MAKS. 1000ZNAKÓW ): ano/tak ne/nie Popište spolupráci partnerů na přípravě projektu (způsoby komunikace, společná setkání, jejich charakter apod.) / Należy opisać współpracę partnerów w zakresie przygotowania projektu (sposoby komunikacji, wspólnespotkaniaiichcharakteritp.) CZ PL 3. SPOLEČNÁREALIZACE(MAX.1000ZNAKŮ )/WSPÓLNAREALIZACJA(MAKS.1000 ZNAKÓW ): ano/tak ne/nie Popište,jakjeprojektspolečněrealizován(zdůvodněnínezbytnostikoordinaceaktivit,obsahováačasová provázanostaktivitapodílpartnerůnajednotlivýchčinnostech)/Należyopisać,wjakisposóbprojektjest wspólnierealizowany(uzasadnienie,dlaczegokoordynacjadziałańjestniezbędna,merytorycznepowiązanie działań,powiązaniedziałańwczasieiudziałpartnerówwposzczególnychczynnościach) CZ PL 4. SPOLEČNÝPERSONÁL(MAX.1000ZNAKŮ )/WSPÓLNYPERSONEL(MAKS.1000 ZNAKÓW ): ano/tak ne/nie Popište,jak je vrámci projektu zapojen personál zúčastněných partnerů (zdůvodnění nezbytnosti společného personálu,jehostruktura,rozděleníodpovědnostíapravomocívč.uvedenípravidelkomunikaceaspolupráce, pokud jsou formalizovány) / Należy opisać, w jaki sposób personel uczestniczących w projekcie partnerów zaangażowanyjestwprojekt(uzasadnienie,dlaczegowspólnypersoneljestniezbędny,jegostruktura,podział zakresu odpowiedzialności i kompetencji, w tym wskazanie zasad komunikacji i współpracy, jeżeli są sformalizowane) CZ PL 5. SPOLEČNÉFINANCOVÁNÍ(MAX.1000ZNAKŮ )/WSPÓLNEFINANSOWANIE(MAKS.1 000ZNAKÓW ): ano/tak ne/nie Popište,jakjezajištěnospolečnéfinancováníprojektu/Należyopisać,wjakisposóbzapewnionejestwspólne finansowanieprojektu. CZ PL 13 FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko I. PŘESHRANIČNÍDOPAD/WPŁYWTRANSGRANICZNY 1. ZDŮVODNĚNÍ PŘEDLOŽENÍ PROJEKTU V RÁMCI TOHOTO PROGRAMU A ZDŮVODNĚNÍ PŘIDANÉ HODNOTY PROJEKTU , TJ. DO JAKÉ MÍRY OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY A DOPADY PROJEKTU BUDOU VYŠŠÍ NEŽ V PŘÍPADĚ DVOU INDIVIDUÁLNÍCH PROJEKTŮ REALIZOVANÝCH V RÁMCI NÁRODNÍCH NEBO TEMATICKY ZAMĚŘENÝCH PROGRAMŮ . POPIŠTE , DO JAKÉ MÍRY PROJEKT ŘEŠÍ SPOLEČNÝ PROBLÉM NEBO ROZVÍJÍ SPOLEČNÝ POTENCIÁL . (MAX . 1000 ZNAKŮ )/ UZASADNIENIEZŁOŻENIAPROJEKTUWRAMACHPROGRAMUIWARTOŚCIDODANEJREALIZACJI PROJEKTU , TJ. TEGO , W JAKIM STOPNIU ZAKŁADANE REZULTATY I ODDZIAŁYWANIE PROJEKTU BĘDĄ WIĘKSZE , NIŻ W PRZYPADKU REALIZACJI DWÓCH INDYWIDUALNYCH PROJEKTÓW W RAMACH PROGRAMÓW NARODOWYCH LUB TEMATYCZNYCH . NALEŻY OPISAĆ , W JAKIM STOPNIU PROJEKT PRZYCZYNIA SIĘDO ROZWIĄZANIA WSPÓLNEGO PROBLEMU LUB ROZWIJA WSPÓLNYPOTENCJAŁ .(MAKS .1000ZNAKÓW ) CZ PL 2.JAKÝJEPŘÍSPĚVEKPROJEKTUKPROPOJOVÁNÍČESKO–POLSKÉHOPŘÍHRANIČÍ-KROZVOJI PŘESHRANIČNÍCHKONTAKTŮ ,ODSTRAŇOVÁNÍBARIÉR ,VYTVÁŘENÍTRVALÝCHVAZEBA STRUKTUR ,PROPOJOVÁNÍCÍLOVÝCHSKUPINNAOBOUSTRANÁCHHRANICEAPOD .(MAX . 1000ZNAKŮ)/JAKIJESTWKŁADPROJEKTUNARZECZŁĄCZENIAPOLSKO-CZESKIEGO POGRANICZA–ROZWOJUKONTAKTÓWTRANSGRANICZNYCH ,USUWANIABARIER ,TWORZENIA TRWAŁYCHPOWIĄZAŃISTRUKTUR ,INTEGROWANIAGRUPDOCELOWYCHPOOBUSTRONACH GRANICYITP .(MAKS .1000ZNAKÓW ) CZ PL 3.JAKÝJEDOPADAKTIVITPROJEKTUNADRUHÉSTRANĚHRANICEZEJMÉNAVEVZTAHUK UVEDENÝMCÍLOVÝMSKUPINÁMAJEJICHPOTŘEBÁM ?(MAX .1000ZNAKŮ )/JAKIEJEST ODDZIAŁYWANIEDZIAŁAŃPROJEKTUPODRUGIEJSTRONIEGRANICY ,WSZCZEGÓLNOŚCIW STOSUNKUDOWSKAZANYCHGRUPDOCELOWYCHIICHPOTRZEB ?(MAKS .1000ZNAKÓW ) CZ PL 4. JAKÁ JE ŠÍŘE DOPADU PROJEKTU VE SPOLEČNÉM ÚZEMÍ? (MAX. 2000 ZNAKŮ)/JAK SZEROKIE JEST ODDZIAŁYWANIE PROJEKTU NA WSPÓLNYM OBSZARZE ?(MAKS . 2 000 ZNAKÓW ) VsouladusúdajiuvedenýmivčástiD.Umístěníprojektupopište,jakširokýjeúzemnídopadprojektuajakje tento dopad vyvážen po obou stranách hranice. / Zgodnie z informacjami podanymi w części D. Lokalizacja projektu należy opisać, jak szeroki jest zasięg terytorialny oddziaływania projektu i w jaki sposób to oddziaływaniezrównoważonejestpoobustronachgranicy. CZ PL 14 FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko J. VEŘEJNÉZAKÁZKY/ZAMÓWIENIAPUBLICZNE Realizace zadávacích řízení na projektu/Realizacja przetargówwprojekcie ano/tak ne/nie K. HORIZONTÁLNÍPRINCIPY/ZASADYHORYZONTALNE 1. ROVNÉ PŘÍLEŽITOSTI A NEDISKRIMINACE (MAX. 700 ZNAKŮ) / RÓWNOŚĆ SZANS I NIEDYSKRYMINACJA(MAKS .700ZNAKÓW ) Označtesprávnouvariantuastručněpopište/Należyzaznaczyćwłaściwywariantikrótkoopisać Projektjecílenězaměřennarovnépříležitostianediskriminaci/Projektukierunkowany jestnawyrównywanieszansorazzapobieganiedyskryminacji. Projekt je pozitivní krovným příležitostem anediskriminaci / Projekt ma pozytywny wpływnawspieranierównościszansorazzapobieganiedyskryminacji Projekt je neutrální krovným příležitostem anediskriminaci / Projekt ma neutralny wpływnawspieranierównościszansorazzapobieganiedyskryminacji Popisazdůvodněnívlivuprojektunarovnépříležitostianediskriminaci/Opisiuzasadnieniewpływuprojektu narównośćszansiniedyskryminację CZ PL 2. ROVNÉ PŘÍLEŽITOSTI MUŽŮ A ŽEN (MAX. 700 ZNAKŮ) / RÓWNOŚĆ SZANS KOBIET I MĘŻCZYZN(MAKS .700ZNAKÓW ) Označtesprávnouvariantuastručněpopište/Należyzaznaczyćwłaściwywariantikrótko Projekt je cíleně zaměřen na rovné příležitosti mezi muži a ženami/ Projekt ukierunkowanyjestnawyrównywanieszanskobiet/mężczyzn Projektjepozitivníkrovnýmpříležitostemmezimužiaženami/Projektmapozytywny wpływnawspieranierównościszanskobiet/mężczyzn Projektjeneutrálníkrovnýmpříležitostemmezimužiaženami/Projektmaneutralny wpływnawspieranierównościszanskobiet/mężczyzn Popis a zdůvodnění vlivu projektu na rovné příležitosti mezi muži a ženami/Opis i uzasadnienie wpływu projektunarównośćszanskobiet/mężczyzn CZ PL 3. UDRŽITELNÝ ZNAKÓW ) ROZVOJ (MAX. 700 ZNAKŮ )/ROZWÓJ ZRÓWNOWAŻONY (MAKS . Označtesprávnouvariantuastručněpopište/Należyzaznaczyćwłaściwywariantikrótkoopisać Projektjecílenězaměřenaživotníprostředí/Ochronaśrodowiskajestgłównymtematemprojektu 700 Projektmápozitivnívlivnaživotníprostředí/Projektmapozytywnywpływnaśrodowisko Projektmáneutrálnívlivnaživotníprostředí/Projektmaneutralnywpływnaśrodowisko Popis a zdůvodnění vlivu projektu na životní prostředí / Opis i uzasadnienie wpływu projektu na ochronu środowiska CZ PL 15 FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko L. VAZBAPROJEKTUNAREGIONÁLNÍSTRATEGIE,KONCEPCEADALŠÍAKTIVITY / POWIĄZANIE PROJEKTU ZE STRATEGIAMI I KONCEPCJAMI REGIONALNYMI ORAZINNYMIDZIAŁANIAMI. 1. JSOU AKTIVITY A CÍLE PROJEKTU UVEDENY V REGIONÁLNÍ STRATEGII ČI KONCEPCI? POKUD ANO , UVEĎTE DOKUMENT /DOKUMENTY A JEHO /JEJICH ČÁST /ČÁSTI VČETNĚ MÍRY PŘÍSPĚVKU PROJEKTUKJEJICHNAPLNĚNÍ(SOULAD ).(MAX .700ZNAKŮ )/CZYDZIAŁANIAICELEPROJEKTU SĄ UJĘTE W REGIONALNEJ STRATEGII LUB KONCEPCJI? JEŻELI TAK , NALEŻY WSKAZAĆ DOKUMENT /Y I JEGO /ICH CZĘŚĆ /CZĘŚCI WRAZ Z STOPNIEM PRZYCZYNIENIA SIĘ PROJEKTU DO ICHREALIZACJI(ZGODNOŚĆ ).(MAKS .700ZNAKÓW ) ano/tak CZ PL ne/nie 2.POPISAZDŮVODNĚNÍVLIVUPROJEKTUNAŽIVOTNÍPROSTŘEDÍ(MAX.1000ZNAKŮ)/ OPISIUZASADNIENIEWPŁYWUPROJEKTUNAŚRODOWISKO(MAKS.1000ZNAKÓW) CZ PL POUZEPROPO2:POPIŠTE,JAKÁOPATŘENÍBUDOUVRÁMCIPROJEKTUPŘIJATAPRO SNÍŽENÍ/PŘEDCHÁZENÍNEGATIVNÍMDOPADŮMPROJEKTU,PLYNOUCÍMZEZVÝŠENÍ CESTOVNÍHORUCHU,NAUDRŽITELNÝROZVOJ,VČ.OPATŘENÍZAMĚŘENÝCHNAEFEKTIVNÍ VYUŽIVÁNÍPŘIRODNÍCHZDROJŮ(MAX.700ZNAKŮ)/DOTYCZYTYLKOOP2:NALEŻY OPISAĆ,JAKIEDZIAŁANIAZOSTAŁYPODJĘTEWRAMACHPROJEKTUWCELU ZMNIEJSZANIA/ZAPOBIEGANIANEGATYWNEMUODDZIAŁYWANIU(WYNIKAJĄCEMUZE ZWIĘKSZENIARUCHUTURYSTYCZNEGO)NAZRÓWNOWAŻONYROZWÓJ,WRAZZDZIAŁANIAMI UKIERUNKOWANYMINAEFEKTYWNEWYKORZYSTANIEZASOBÓWPRZYRODNICZYCH(MAKS. 700ZNAKÓW) CZ PL 16 FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko M. FINANCOVÁNÍPROJEKTU/FINANSOWANIEPROJEKTU 1. PŘEHLED ZDROJŮ FINANCOVÁNÍ (TABULKA STRUKTURY SPOLUFINANCOVÁNÍ DOKLÁDAJÍCÍ KOMBINACI JEDNOTLIVÝCH ZDROJŮ V CELKOVÉM ROZPOČTU PROJEKTU ) / ŹRÓDŁA FINANSOWANIA (TABELA STRUKTURY WSPÓŁFINANSOWANIA UKAZUJĄCA ZESTAWIENIE POSZCZEGÓLNYCHŹRÓDEŁWCAŁKOWITYMBUDŻECIEPROJEKTU ) Zdrojefinancování/Źródłafinansowania Jiné peněžní příjmy připadající na způsobilé výdaje / Inne przychody finansowe przypadające na wydatki kwalifikowalne VÝDAJENASPOLUFINANCOVÁNÍ/WYDATKINA WSPÓŁFINANSOWANIE Soukromézdroje/Finansowanieprywatne VEŘEJNÉPROSTŘEDKYCELKEM/PUBLICZNEŚRODKIFINANSOWE ŁĄCZNIE PříspěvekERDF/DofinansowaniezEFRR Národníveřejnézdroje/Krajowepubliczneśrodkifinansowe Finančníprostředkyzestátníhorozpočtu/Środkifinansowez budżetupaństwa Finančníprostředkyzestátníchfondů/Środkifinansowezfunduszy państwa Finančníprostředkyzrozpočtukrajů/kraje/Środkifinansowez budżetuwojewództwa Finančníprostředkyzrozpočtuobcí/obce/Środkifinansowez budżetupowiatu/gminy Jinénárodníveřejnéfinančníprostředky/Innekrajowepubliczne środkifinansowe CELKOVÉZPŮSOBILÉVÝDAJE/CAŁKOWITEWYDATKI KWALIFIKOWALNE EUR Celkem/ Łącznie % 100 100 100 % 100 2.FINANČNÍPLÁN/PLANFINANSOWY FinančníplánbudejedenzaprojektabudesegenerovatautomatickydlestandardníchmožnostíISMS2014+ 17 FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko 3.ROZPOČETPROJEKTU/BUDŻETPROJEKTU Rozpočet projektu bude za partnery (+jeden automaticky sumarizovaný) a bude definován pomocí standardníchfunkcíMS2014+(vytvořenírozpočtuvmatričníchdatechajehonavázánínavýzvu).Provšechny partnery bude struktura rozpočtu totožná. Budou existovat standardní kontroly mezi zdroji financování a rozpočtemprojektu. N. PŘÍLOHYPROJEKTU/ZAŁĄCZNIKIPROJEKTU POŘADÍ/KOLEJNOŚĆ NÁZEV/NAZWAZAŁĄCZNIKA PARTNER CZ PL 18 FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko PROHLÁŠENÍŽADATELE Prohlašuji,žepředloženýprojekt,prokterýžádámfinančnídotaci,jeneziskovýmprojektem,jeurčenvýhradně kplněníveřejnýchúčelů; prohlašujiženavýdajeuvedenévpředloženéprojektovéžádosti–svýjimkouvýdajůdovýšespolufinancování asvýjimkounezpůsobilýchvýdajů-nebylpřiznánžádnýjinýfinančnípříspěvekznárodníchveřejnýchzdrojů; prohlašuji, že projekt, pro který žádám dotaci, je vsouladu spříslušnými právními předpisy České republiky, Polskérepubliky,EvropskéhospolečenstvíapravidlystanovenýmiŘídícím/NárodnímorgánemProgramu; prohlašuji, že projektoví partneři uvedení vprojektové žádosti jsou připraveni podílet se na uvedených aktivitáchazajistitjejichfinancování; prohlašuji, že jsem se seznámil sdokumentací Programu a budu během realizace projektu postupovat vsouladusní./ OŚWIADCZENIEWNIOSKODAWCY Oświadczam, że złożony projekt, w drodze którego wnioskuję o dofinansowanie, jest projektem non-profit przeznaczonymwyłączniedorealizacjicelówpublicznych; oświadczam, że na wydatki ujęte w złożonym wniosku projektowym – za wyjątkiem wydatków do wysokości wkładuwłasnegoizawyjątkiemwydatkówniekwalifikowalnych–nieprzyznanożadnegoinnegofinansowania zkrajowychśrodkówpublicznych; oświadczam, że projekt, na którego realizację wnioskuję o dofinansowanie, zgodny jest zprzepisami prawa Rzeczypospolitej Polskiej, Republiki Czeskiej, Wspólnoty Europejskiej i zasadami określonymi przez Instytucję Zarządzającą/KrajowąProgramu; oświadczam,żepartnerzyprojektuwskazaniwewnioskuprojektowymsąprzygotowanidouczestniczeniawe wskazanychdziałaniachizapewnieniaichfinansowania; oświadczam,iżzapoznałemsięzdokumentacjąProgramuiwtrakcierealizacjiprojektubędęjejprzestrzegał. Jméno a příjmení oprávněné osoby (hůlkové písmo) / Imię i nazwisko osoby uprawnionej (pismemdrukowanym) Funkce/Funkcja: Razítkoadatum/Pieczątkaidata Podpis/Podpis: 19