lista poparcia

Udzielam poparcia wnioskowi o poddanie pod referendum ogólnokrajowe sprawy nadania Panu Jezusowi tytułu: Jezus Chrystus Król
Polski oraz sprawy zmiany godła państwowego, a zawierającemu następujące propozycje pytań:
1. Czy chcesz, aby Sejm Rzeczypospolitej nadał Panu Jezusowi tytuł: Jezus Chrystus Król Polski?
2. Czy chcesz zmiany godła państwowego w zakresie: Orzeł Biały z koroną zamkniętą ośmioma pałąkami i zwieńczoną krzyżem, bez
gwiazdek na ramionach jego skrzydeł?
Lp.
Imię (imiona) i nazwisko
Adres zamieszkania (ulica, nr, kod miejscowość)
Numer ewidencyjny
PESEL
Własnoręcznie
złożony podpis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Podpisy zebrał(a): …………………………………………..........……………………………………………………………………………..……………….
imię i nazwisko, adres, telefon, podpis (w przypadku nie wypełnienia tej rubryki lista nie będzie brana pod uwagę).
Wypełnione listy przesyłać na adres: Ruch Obrony Rzeczypospolitej „Samorządna Polska”, ul. Gołaśka 10/8, 30-619 Kraków
obowiązujące godło Polski
wnioskowane zmiany
X
(schemat)
X
X
koronę otwartą
zamienić na koronę
zamkniętą ośmioma
pałąkami, zwieńczoną krzyżem
bez gwiazdek