docWniosek o przyznanie Stypendium Starosty Radziejowskiego w
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o przyznanie Stypendium Starosty Radziejowskiego w
Załącznik Nr 3 do Lokalnego programu wspierania edukacji uzdolnionych uczniów szkół, dla których organem prowadzącym jest Powiat Radziejowski .............................................................. numer kolejny wniosku .............................................................. data i podpis osoby przyjmującej wniosek Radziejów, dnia .......................... Wniosek o przyznanie Stypendium Starosty Radziejowskiego w kategorii za najlepszy wynik egzaminu maturalnego w danym zespole szkół, dla którego organem prowadzącym jest Powiat Radziejowski I Wypełnia wnioskodawca: Imię i nazwisko ucznia:................................................................................................................. Adres zamieszkania:..................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Telefon kontaktowy:..................................................................................................................... Pełna nazwa i adres szkoły, do której uczęszcza uczeń:............................................................................................................ ....................................................................................................................................................... Klasa:........................., typ szkoły:................................,zawód/profil:......................................... Imię i nazwisko wychowawcy maturzysty................................................................................... Informacje o wynikach uzyskanych na egzaminie maturalnym: - średni % wynik z egzaminu maturalnego w części pisemnej z przedmiotów obowiązkowych. ......................................................................słownie.................................................................... - z przedmiotów dodatkowo wybranych ...................................................................................... ......................................................................słownie.................................................................... - średnia łączna będąca podstawą do przyznania stypendium ..................................................... ......................................................................słownie.................................................................... Wykaz załączonych dokumentów:................................................................................................ ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ................................................... imię i nazwisko wnioskodawcy .................................................... podpis wnioskodawcy ................................................... pieczątka i podpis dyrektora szkoły Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z przyznaniem stypendium zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883). W przypadku otrzymania stypendium zobowiązuje się do promowania tego faktu w swoim środowisku oraz w mediach i wystąpieniach publicznych. ........................................................................ data i podpis osoby ubiegającej się o stypendium II Wypełnia Komisja Stypendialna. Decyzją komisji stypendialnej maturzyście ................................................................................. zostało/ nie zostało* przyznane stypendium w wysokości........................................................... słownie.......................................................................................................................................... Komisja stypendialna Podpisy komisji stypendialnej 1. ................................................................., ....................................................................... 2. ................................................................., ....................................................................... 3. ................................................................., ......................................................................... 4. ................................................................., ........................................................................ 5. ................................................................., ........................................................................ * niewłaściwe skreślić. Uwaga: Zarząd Powiatu Radziejowskiego zastrzega sobie prawo weryfikacji danych zamieszczonych we wniosku.
