KARATE KYOKUSHIN KYOKUSHIN

ACTIVE - sport i rekreacja, Marek Aleszko –
!" # $%
% & +"
78-550 Czaplinek, Jarz binowa 5 , tel. kom.: 793 789 648
&'
( ( ( & )%* ) ' $
!"
&'
,- %.) $ ,/-, &0 1 % 2
3 ( 4 (
( ' %(
5 &6 7 ) "
' $
&/
-/&//
! "
-/&// -/& / $
'(
% &
-/& / - & / # #" ("
-"&// -"&,/ #!" )$
-"& / -!& /
)
# $ % &
# %
)
# #" ("
%+!$ +#
)* $ " $ &
# % &
!$ +#
&
-!& / - &//
# "
" ( "% ,
#
#'. $/
#
#$
$ '.( 1 /" "2 #$ 1 $" "23
• -1* . # ) .45
)$0 # ) .45
•
0
01) * $1
+/" #$ 0# # $!# * " #
www.activeczaplinek.pl
#
"2
ACTIVE - sport i rekreacja, Marek Aleszko –
-
-6
78-550 Czaplinek, Jarz binowa 5 , tel. kom.: 793 789 648
-6
7
6 8
-
9
8
9:
6
9 -
9
9
;<: =
=
;
-"
( ) >%
?7 ').
: ; < 4= ) .
4> 0?@= 0
@= 0?@> 0
@> 0?A= 0
44 4@ ) .
A= 0?A> 0
A> 0?5= 0
5= 0?5> 0
4A 45 ) .
5= 0?5> 0
5> 0?>= 0
>= 0?>> 0
9
6
; =;
9 9 : @ ;< A 3
: B 4= ) .
4 = * $1. C
44 B 45 ) .
4 > * $1. C
6
4,
-
9 = 9 B@ 6 6
$.1 )$
$.1 )$
#0
#0
6A 3
= A= * $1.
4 * $1.
"
"
6
"2 * #0/
/D 1
+
' + /" ' (
# #)$ )" E
# $ %
$ #$ 1 $" ,
@, # '. .1 # 1' " $ E( /
# $"
F
6
7 -76G
#'
/" 3
• ) 0 . * " ( ' #)$/ )1E E1 #
'' )1E $$
# 1* $. #H
" /"
1" '.$ &
• #H
" $ # " #E 1
" '
I # #.$ "2 # '. .1
# "2&
* 0 $
0 #' " 0%)$ "2 . 0# J#"2 $ " 0#) I?'.#
• #"2 $ "
$ ('.$
'1' $'#
'. $# / $
1 )$ ' (. #"2 $ /"
K 0#
# $ L&
• " '. E +
. 0&
" $
) $
+$#) .$ "2 # 0#
#
1$
$ 0# # 1
+1
• #H
# "2&
'+ $ # $ 4> '. " $ @=4@ , J +/" $ L # . * . * $
• 0+#' $
0+#' $ $ E( / 1 0)( $ $
#$ 1 $"
#
#'. $
1 0+#' $
#+/" #$ #
# $
K' ,
#$ 1 $" * $
www.activeczaplinek.pl
$K" .
"2
# $ %
ACTIVE - sport i rekreacja, Marek Aleszko –
M
0+#' $
78-550 Czaplinek, Jarz binowa 5 , tel. kom.: 793 789 648
B 7
)1E%
#' *
'+ D
#" ./
) . #$ " $/ $
'3
# $ -! %.) $ ,/-, ,
7#'# $
# $ % # E(
' ( 4: '. " $ # 0# , 4;,== # . * . * $
J., 4: '. " $ L$ 1 0)( $ ' ( 0+#' I,
.
$
+
0
! "
$ 1 @4 '. " $ # $ " E
0)( $/
'
)! " (
# $ ,
M
+ . '. .#
.1 $ 1
.
# % J., @4 '. " $ @=4@ ,L,
$#' @> == +
-
+.
N
#' *
# #$ D 0#.%
6
/
$1
6
67
-& 6
( 4 )?
CD ( DE 54 7 ( . %
%.
%
C $ )F
51.
%( . $
( . ). ( 4$ ). % $5FD).
%&
@,
'
"2 ' # $ "2 )1E $ 1 (. "2
01) * $
" 1
0 $ .# )1E (
+% $
# % ,
A, ( / +% $ *
# %
'. $'
$ ) #" " ,
5,
+
'( # '
#'. $/ # #+ $
(
0# +% $ 0#
$1
# %
' #H %
$. $.%
E + "2
,
>, -)1E * "
'. 1E
" ' # "2
# $ % J # $ " * #0/ E D 1E
" $
+ '$ *
' L B # 0 $ .# $ # #
#$.1
# '. + # " '
# % ,
O,
" '
# % # 0 $ .#
$ #
(*
" $/,
:,
0 $ .# $
#$#'
#)
# #
)$#H" . .1+1 E 1 1E
" $
'. .1 /" 0#
# $
)1E E 1 0#
# '. .1
# "2 #
1$
$ 0#
# $ ,
;, - # $ . $ )1E #
1$
E +
# '1 #H
" $ #
# $ $1
'(
01) * $ *
# % #
#H
"
0# $#HD # '1 #
1$
$ 0# #'#E '. .1 /" ,
<,
(" * '" 1$ .# $ "2 # 4?A
K
. 0# # 0 $ .#
$
*
)
)#* ,
4=, 0 $ .# $ # #
"
01E #$ # " ' .1 $ 1,
44, - # $ % #H # %
#' ' ( # E $
#* ) .$ 0# '. # 1 '( # ' 0#
#* #" '( # $ 1 # " '
# % ,
4@,
# $ " '. .1 /"
1* .
-, %
'
#"2 $ " .1+#
#"2 $ " '.# ?0#) I $ ('.$
'1' $'# $
#" J"2+# " L #"2 $ " $
'J
" (. L&
-" %
' #"2 $ " '.# ?0#) I $ ('.$
'1' $'#
$
#"
J"2+# " L #"2 $ " $
'J
" (. L&
www.activeczaplinek.pl
ACTIVE - sport i rekreacja, Marek Aleszko –
78-550 Czaplinek, Jarz binowa 5 , tel. kom.: 793 789 648
0 $ .#
$
'
./#
#"2 $ "
# 1'1,
#'#E '. "2 #"2 $ " #
$ ('.$ %
#' *
("
# $ %
' # 0# #* ) .1 #"2 $ " 0# $ 0#
01) * $ * - # 1'2 $ 4A,
) E( / #
#$ 0 01) * $1 ' # .# 0# - # 1'2 $ - .
45, - K
)1E #E)0# $
'. #
'.
$ "2#" K
$ 0# '(
1$ 1" '.$ ".
.1 $ 1L,
4>,
0+#' $ "2 #' ( # # $
0
# $ % #
. 1#
1 $
# $
0
# $ $
#'. $
)! #
# "2,
$1
# %
# $
0 #
1" '.$
! ",
4O, 0 $ .# $
$
K
$ ,
C $
#$ K' #H
$
$$ "2
$
0# J$
'. .#
#
.,
,
$
# $ ,
$ # 1
+1
E( / # ) 0 +
% %5 $ F5 G.) . 5 ) H( ' % ( .)?
8I
" $ $ )K
) #* '
D
! " $
$1
# %
O WIADCZENIE
O wiadczam o braku przeciwskaza zdrowotnych mojego syna/ córki:
………………………….......................................………………………………………………
(czytelnie imi i nazwisko)
do udziału w zawodach karate i grapplingu w dniu 21-01-2011r. organizowanych
w Czaplinku przez firm ACTIVE – sport i rekreacja. Regulamin zawodów jest mi znany.
W przypadku jakichkolwiek urazów, kontuzji powstałych podczas zawodów nie b d
wnosił/ wnosiła roszcze o odszkodowanie od organizatora.
Czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego w/w osoby
………………………………………………………………………
Potwierdzam wiarygodno
podpisu opiekuna prawnego w/w osoby
Czytelny podpis trenera / kierownika / opiekuna w/w osoby
………………………………………………………………………
www.activeczaplinek.pl